VOLET REANIMATION

DU SCHEMA REGIONAL D’ORGANISATION

SANITAIRE

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I. TEXTES REGLEMENTAIRES :

I.1 Textes généraux :

L’article L. 6121-1 du code de la santé publique prévoit que :

"La carte sanitaire et le schéma d'organisation sanitaire ont pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins, en vue de satisfaire de manière optimale la demande de santé.

A cette fin, la carte sanitaire détermine la nature et, s'il y a lieu, l'importance des installations et activités de soins nécessaires pour répondre aux besoins de la population. Le schéma d'organisation sanitaire fixe des objectifs en vue d'améliorer la qualité, l'accessibilité et l'efficience de l'organisation sanitaire.

La carte sanitaire et le schéma d'organisation sanitaire sont arrêtés, dans les conditions fixées à l'article L. 6121-8, sur la base d'une mesure des besoins de la population et de leur évolution, compte tenu des données démographiques et épidémiologiques et des progrès des techniques médicales et après une analyse, quantitative et qualitative, de l'offre de soins existante.

Cette analyse tient compte des rapports d'activité et des projets d'établissement approuvés.

La carte sanitaire et le schéma d'organisation sanitaire peuvent être révisés à tout moment. Ils le sont obligatoirement au moins tous les cinq ans.

Tous les trois ans, le ministre chargé de la santé remet au Parlement un rapport sur l'état de l'organisation et de l'équipement sanitaires."

L'article L. 6121-2 précise que :

"La carte sanitaire détermine :

1º Les limites des régions et des secteurs sanitaires ainsi que celles des secteurs psychiatriques mentionnés par l'article L. 3221-1 ;

2º La nature et l'importance :

1. Des installations nécessaires pour répondre aux besoins de la population, y compris les équipements matériels lourds et les structures de soins alternatives à l'hospitalisation et notamment celles nécessaires à l'exercice de la chirurgie ambulatoire ;

2. b) Des activités de soins d'un coût élevé ou nécessitant des dispositions particulières dans l'intérêt de la santé publique.

3. La nature et, le cas échéant, l'importance des installations et activités de soins mentionnées au 2º sont déterminées pour chaque zone sanitaire. Les zones sanitaires constituées, selon le cas, par un ou plusieurs secteurs sanitaires ou psychiatriques, par une région, par un groupe de régions ou par l'ensemble du territoire sont définies par voie réglementaire en tenant compte des bassins de santé.

4. La liste des activités de soins mentionnées au b du 2º ainsi que les conditions d'implantation et les modalités de fonctionnement des installations où elles s'exercent sont précisées par voie réglementaire.

5. La liste des structures de soins alternatives à l'hospitalisation mentionnées au a du 2º est fixée par voie réglementaire."

L'article L. 6121-3 définit les schémas d'organisation sanitaire :

"Un schéma est établi pour chaque région sanitaire pour tout ou partie des moyens dont la nature est arrêtée par la carte sanitaire. Toutefois, des schémas nationaux ou interrégionaux peuvent être établis pour certaines installations ou activités de soins mentionnées à l'article L. 6121-2.

Le schéma d'organisation sanitaire vise à susciter les adaptations et les complémentarités de l'offre de soins, ainsi que les coopérations, notamment entre les établissements de santé.

Il détermine l'organisation territoriale des moyens de toute nature, compris ou non dans la carte sanitaire, qui permettra la réalisation des objectifs mentionnés à l'article L. 6121-1. Il peut comporter des recommandations utiles à la réalisation de ces objectifs."

I.2 Textes concernant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue :

I.2.1 Généralités :

L’élaboration du volet réanimation du Schéma régional d’organisation sanitaire s’inscrit dans le cadre d’une évolution réglementaire. Les décrets n° 2002-465 et 2002-466 du 5 avril 2002 relatifs à la réanimation, aux soins intensifs et à la surveillance continue définissent les règles d’implantation et les conditions techniques de fonctionnement minimales auxquelles doivent se conformer les établissements de santé pour l’exercice de ces activités :

Le décret n°2002-465 du 5 avril 2002 publié le 7 avril 2002

• modifie L’article R .712-2 du code de la santé publique, pris en application de la loi n°91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière et fait ainsi de la réanimation une activité de soins soumise à l’autorisation prévue à l’article L –6122-1 du code de la Santé Publique, en même temps qu’une discipline à part entière correspondant à des installations soumises à une autorisation spécifique en terme de lits.

• précise le champ exact de la réanimation et ses règles d’organisation .(articles R . 712-90 à R .712-95) .

• prévoit que les schémas régionaux d’organisation sanitaire en vigueur à la date de publication du présent décret devront être révisés, en ce qui concerne la réanimation, dans un délai de dix-huit mois à compter de cette date, soit avant le 7 octobre 2003.

Le décret n°2002- 466 du 5 avril 2002 publié le 7 avril 2002

• fixe les conditions techniques de fonctionnement désormais opposables aux établissements de santé pour la pratique des activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue, ces deux dernières activités n’étant pas quant à elles, soumises à autorisation.

• prévoit qu’à titre transitoire, les établissements de santé dont les installations ne satisfont pas, à la date de la publication du présent décret, aux conditions techniques de fonctionnement prévues par le décret, disposent d’un délai de cinq ans à compter de cette date pour se conformer à ces dispositions.

I.2.2 La réanimation :

La définition réglementaire de la réanimation est fixée à l’article R 712.90 : "les soins de réanimation sont destinés à des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance."

L’article R 712-93 fixe la capacité minimale de l’unité de réanimation à 8 lits. Cette capacité peut être réduite à 6 à titre dérogatoire.

La réanimation ne saurait être confondue avec les SI (soins intensifs) ou la SC (surveillance continue) mais elle apparaît dans une logique de filière indissociable de la surveillance continue et dans une moindre mesure, des soins intensifs. De ce fait les nouveaux décrets prévoient le principe de conventions entre les unités pratiquant ces activités (articles R 712-94, R 712-95, D 712-124 et D 712-126).

On distingue différentes catégories d’unités de réanimation :

• unités de réanimation médicale

• unités de réanimation chirurgicale

• unités de réanimation médico-chirurgicale

• unités de réanimation pédiatrique

Toutes les unités présentent les mêmes caractéristiques organisationnelles et sont soumises à des conditions techniques de fonctionnement similaires, sauf en ce qui concerne les qualifications exigées pour assurer la responsabilité médicale des unités (articles D 712-104 à D 712-111).

I.2.3 Les soins intensifs :

La définition des activités de soins intensifs (activités non soumises à autorisation) est fixée à l’article D 712-112 : "les soins intensifs sont pratiqués dans les établissements de santé comprenant une ou plusieurs unités organisées pour prendre en charge des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter une défaillance aiguë de l’organe concerné par la spécialité au titre de laquelle ils sont traités mettant directement en jeu à court terme leur pronostic vital et impliquant le recours à une méthode de suppléance. "

I.2.4 La surveillance continue :

La définition des activités de surveillance continue (activités non soumises à autorisation) est fixée à l’article D 712-125 : "la surveillance continue est pratiquée dans les établissements de santé comprenant une ou exceptionnellement plusieurs unités, si la taille de l’établissement le justifie, organisées pour prendre en charge des malades qui nécessitent, en raison de la gravité de leur état, ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique répétée et méthodique."

II . LE CONTEXTE REGIONAL :

II.1. Données démographiques :

II.1.1. Données actuelles :

Les données démographiques issues du recensement de 1999 font état d’une population de 1 116 841 habitants en Franche-Comté.

La Franche-Comté représente 2 % de la population française ; il s’agit d’une région relativement peu peuplée (69 habitants/km2 pour 107 habitant/km2 pour l’ensemble du territoire français).

La répartition de la population selon l’âge est comparable à celle de la population française.

La comparaison avec les données du recensement de 1990 montre une évolution vers un vieillissement de la population :

Les moins de 20 ans qui représentaient 28 % de la population en 1990 ne représentent plus que 25 % de la population.

A l’inverse, les personnes âgées de plus de 75 ans qui représentaient 6,8 % de la population en 1990, représentent en 1999 7,5 % de la population.

La part des personnes âgées dans la population est différente selon les départements de la région :

Elle est plus élevée dans le département du Jura et de la Haute-Saône où les personnes âgées de plus de 75 ans représentent respectivement 9 % et 8,3 % de la population que dans les départements du Doubs et du Territoire de Belfort où les personnes âgées de plus de 75 ans représentent respectivement 6,5 et 6,7 % de la population.

L’espérance de vie régionale à la naissance est comparable à l’espérance de vie moyenne pour la France, soit :

• 75,2 ans pour les hommes (75 ans données France entière)

• 82,4 ans pour les femmes (82,5 ans données France entière).

II.1.2. Projections de population à l’horizon 2009 :

Les projections de population réalisées par l’INSEE selon le modèle OMPHALE prévoient pour la région en 2009 un renforcement des tendances actuelles vers un vieillissement de la population par rapport à 1999, avec :

• une augmentation nette de la population âgée de 50 à 69 ans (+ 17,90 %),

• une augmentation de la population âgée de 70 à 79 ans (+ 7,01 %),

• une augmentation nette de la population âgée de 80 à 85 ans(+ 48,91 %),

• avec une diminution de la population âgée de 0 à 49 ans (- 6,54 %).

Ces caractéristiques ne seront pas sans conséquence sur l’évolution des besoins de santé de la population franc-comtoise : risques d’augmentation de l’incidence et de la prévalence des pathologies lourdes, notamment cancéreuses, et des polypathologies des personnes âgées.

Les projections montrent une évolution variable selon les secteurs sanitaires :

II.2. Données concernant l’état de santé de la population :

Les données sont issues d’une étude réalisée et présentée par l’observatoire régional de santé à la consultation régionale de santé qui a eu lieu en novembre 2002. Elles concernent l’année 1998.

II.2.1. Mortalité générale :

On observe de façon globale, des indicateurs de santé assez favorables : en 1998, aucune différence de mortalité globale n’est observée pour les hommes et les femmes avec la moyenne française (taux régional pour les hommes : 1180 décès pour 100 000 et pour les femmes : 657 décès pour 100 000).

Si on analyse l’évolution dans le temps de la mortalité régionale, on constate qu’elle a diminué de 15 % pour les hommes et de 17 % pour les femmes entre 1988 et 1998, ce qui est observé également pour la France dans son ensemble.

La Franche-Comté bénéficie donc, en terme de niveau de mortalité générale, d’une situation dans la moyenne.

Toutefois, l’analyse par département fait apparaître des disparités :

• dans le département du Territoire de Belfort, il existe une surmortalité masculine significative de 7 %. Elle explique la surmortalité générale de 4 % dans le département (pour les hommes et les femmes confondus) observée par rapport à la moyenne française.

• dans le département du Doubs, on observe une sous-mortalité masculine significative de 5 % par rapport à la moyenne française. Elle explique la sous-mortalité générale de 3 % dans le département.

• dans le département de la Haute-Saône, on observe une surmortalité féminine significative de 6 % par rapport à la moyenne française. Elle explique la surmortalité générale de 5 % dans le département.

• dans le département du Jura, les données sont comparables aux moyennes nationales.

II.2.2. La mortalité infantile :

(nombre de décès d’enfants âgés de moins d’un an pour 1000 enfants nés vivants).

Elle a considérablement diminué, passant de 20 pour 1000 en 1970 à 8 pour 1000 en 1989, puis à 4 pour 1000 en 1998. Les taux francs-comtois supérieurs aux taux nationaux depuis plusieurs années sont désormais équivalents à la moyenne nationale.

II.2.3. La mortalité prématurée :

(décès survenus avant 65 ans)

Elle est équivalente à celle de la France quelque soit le sexe. Néanmoins, la France n’occupe pas une situation satisfaisante concernant son taux de mortalité prématurée comparativement aux autres pays européens. Aussi, l’équivalence du taux régional au taux français ne doit pas être considéré comme une situation favorable.

La mortalité prématurée représente 2000 décès par an (1400 hommes – 600 femmes).

4 causes sont à l’origine de près de 85 % de la mortalité prématurée :

• la pathologie tumorale (39 %)

• les causes extérieures de traumatisme et empoisonnement (24 %)

• les maladies de l’appareil circulatoire (16 %)

• l’alcoolisme (5 %)

On peut estimer que près de 50% des décès prématurés pourraient être évités.

II.2.4. Les années potentielles de vie perdues :

(nombre d’années qu’un sujet décédé entre 1 et 64 ans n’a pas vécues) 

Une part importante des années potentielles de vie perdues est due aux causes extérieures de traumatisme et empoisonnement (ou mort violente) : ainsi 41 % des APVP sont dues aux accidents et en particulier aux accidents de la circulation (17 %), aux suicides (13 %) et aux accidents de vie courante (8% des APVP).

Les décès pour cause extérieure de traumatisme et empoisonnement ont lieu en moyenne à des âges plus jeunes que les décès par tumeurs. Ce qui explique le poids des morts violentes dans les APVP alors que les tumeurs sont les premières causes de décès prématurés.

II.2.5. Analyse des causes extérieures de traumatismes et empoisonnements :

3 causes se distinguent par l’importance du nombre de décès qu’elles entraînent :

• les chutes accidentelles

qui sont responsables en moyenne de 219 décès arrivent le plus fréquemment aux âges élevés.

En Franche-Comté, le risque de chute accidentelle mortelle est beaucoup plus important que pour la France entière (surmortalité significative de 21 % pour les hommes et de 17 % pour les femmes).

• Les accidents de la circulation :

le risque de décéder dans un accident de la circulation est également beaucoup plus important en Franche-Comté : (surmortalité de 18 % pour les hommes et de 47 % pour les femmes).

• le suicide

qui a dépassé les accidents de la circulation pour le nombre de décès provoqués.

II.2.6. Les accidents de la circulation :

Les données fournies par l’Observatoire Régionale de la Sécurité Routière pour l’année 2001 et reprises par l’Observatoire régionale de la santé montrent que la Franche-Comté compte 1773 accidents corporels, soit 1,5 % du total national, dont 175 tués (2,3 % du total national) et 582 blessés graves (2,2 % du total national).

La Franche-Comté présente ainsi la caractéristique d’avoir un taux de gravité des accidents corporels (nombre de tués ou de blessés graves pour 100 accidents) beaucoup plus élevé que celui de la moyenne nationale. Ce taux est particulièrement marqué dans les départements du Jura et de la Haute-Saône.

Ainsi le nombre de tués ou de blessés graves pour 100 accidents s’est élevé en 2001 à :

- 36,85 pour le Doubs

- 68,60 pour le Jura

- 75,32 pour la Haute-Saône

- 14,58 pour le Territoire de Belfort

- 42,7 pour la Franche-Comté

- pour une moyenne française de 29,04

II.3. Offre de soins :

II.3.1. Secteurs sanitaires :

La Franche-Comté comporte 4 secteurs sanitaires pour les disciplines de médecine, chirurgie et gynécologie-obstétrique :

• secteur sanitaire n° 1 : BESANCON – PONTARLIER

• secteur sanitaire n° 2 : BELFORT – HERICOURT – MONTBELIARD

• secteur sanitaire n° 3 : JURA

• secteur sanitaire n° 4 : HAUTE-SAONE

II.3.2. Etablissements :

Les établissements M.C.O. sont répartis de la façon suivante :

Secteur I

C.H.U.de Besançon

C.H. Pontarlier

Hôpital local. Morteau

Hôpital local. Baume-les-Dames

Clinique St-Vincent à Besançon

Polyclinique de Franche-Comté à Besançon

Clinique Saint-Pierre à Pontarlier

Secteur II

C.H. Belfort-Montbéliard

Clinique de la Miotte à Belfort

Clinique Laennec à Montbéliard

Polyclinique des Portes du Jura à Montbéliard

Secteur III

C.H. de Lons-Le-Saunier

C.H. de Dole

C.H. de Champagnole

C.H. de Saint-Claude

C.H. de Morez

Hôpital local. d’Arbois

Polyclinique du Parc à Dole

Clinique du Jura à Lons-Le-Saunier

Secteur IV

C.H.I. de Haute-Saône

C.H. de Gray

Clinique Saint-Martin à Vesoul

II.3.3. Les équipements lourds et activités de soins :

La carte ci-dessous représente certains des équipements et des activités en lien avec la réanimation, accessibles dans la région et dans des villes hors région avec lesquelles les établissements ont des relations privilégiées.

II.3.4. Les services d’urgence :

Les temps d’accès sont des temps routiers, sans prise en considération de l’impact de l’hélicoptère qui sera mis à disposition de la région en 2003.

II.3.5. Les unités de réanimation actuelles et leur accessibilité :

II.3.6 La démographie médicale

II.3.6.1 Données actuelles :

Le nombre de réanimateurs médicaux et d’anesthésistes-réanimateurs déclarés au 1^er janvier 2003 sur le fichier ADELI est le suivant :

En ce qui concerne les anesthésistes-réanimateurs, il s’agit de l’ensemble des praticiens quel que soit leur secteur d’activité (anesthésie exclusive, réanimation exclusive ou anesthésie-réanimation).

II.3.6.2 Projections :

Les projections de démographie médicale réalisées par le Ministère de la Santé donnent les évolutions suivantes en ce qui concerne les densités pour 100 000 habitants dans la spécialité " anesthésie – réanimation ":

La situation régionale est proche de la moyenne nationale. Toutefois, il y a lieu de souligner que la situation est très variable selon les départements, le Doubs se situant au dessus de la densité nationale, les trois autres étant très en dessous.

L'âge moyen au 1^er janvier 2002 est de 47 ans pour la Franche-Comté et de 47,9 ans pour la France entière. 38,5 % de ces professionnels sont âgés de plus de 50 ans en Franche-Comté et 24,7 % de 45 à 49 ans.

A l'échéance de 5 à 15 ans, 50 % des praticiens actuels seront susceptibles de faire valoir leur droit à la retraite.

III ETAT DES LIEUX EN MATIERE DE STRUCTURES DE REANIMATION - SOINS INTENSIFS – SURVEILLANCE CONTINUE :

III.1 Le recensement de l’offre de soins :

32 unités de réanimation, soins intensifs et surveillance continue ont été recensées dans la région:

• 8 unités de réanimation totalisant 83 lits,

• 14 unités de soins intensifs totalisant 101 lits,

• 10 unités de surveillance continue totalisant 75 lits.

III.1.1 Les unités de réanimation :

8 unités de réanimation, hors réanimation néonatale, ont été recensées pour un total de 83 lits. Elles sont toute localisées dans des établissements publics de santé.

Le CHU dispose d’unités de réanimation spécialisées en médecine, chirurgie et pédiatrie, les autres établissements disposent de réanimation médico-chirurgicale.

Les sites d’implantation des unités de réanimation sont tous sièges d'un SAU. Ils disposent au moins d’une unité de soins intensifs mais aucun ne dispose à proprement parler d’unité de surveillance continue (non conformité réglementaire).

III.1.2 Les unités de soins intensifs :

14 unités ont été recensées, hors soins intensifs de néonatalogie, pour un total de 101 lits. Elles sont implantées dans 6 établissements publics de santé et 1 établissement privé.

Elles concernent différentes spécialités : en premier lieu la cardiologie pour un total de 57 lits, la chirurgie cardiaque, l’urologie, l’hépatologie, la médecine, la chirurgie.

Une unité de soins intensifs située à Saint-Claude accueille des patients de différentes spécialités.

III.1.3 Les unités de surveillance continue :

10 unités de surveillance continue ont été recensées pour un total de 75 lits. Elles sont implantées dans 4 établissements publics et 3 établissements privés.

2 unités de surveillance continue ont une orientation en cardiologie : unité du C.H.U et unité de la clinique Saint-Vincent.

Une unité de surveillance continue a une orientation en hématologie : unité du C.H.U.

III.1.4 La problématique de classification des unités :

La dénomination de certaines unités de Soins Intensifs (SI de chirurgie de la clinique Saint-Vincent, SI du site de Montbéliard, SI de Saint Claude) n’apparaît pas correspondre à la définition réglementaire des soins intensifs (prise en charge des défaillances viscérales liées à une seule spécialité d'organe) mais plutôt à celle de la surveillance continue.

Les 2 unités médicales d’accueil du CH de Belfort-Montbéliard ont été classées en unité de surveillance continue par l’établissement. Il convient de rappeler que les unités d’hospitalisation de courte durée ou UHCD (UMA, lits de porte) n’ont pas vocation à se substituer aux unités de surveillance continue mais sont destinées à la surveillance pendant une très courte durée des patients admis aux urgences.

Par ailleurs l’unité de surveillance continue d’hématologie du CHU semble relever de la définition des soins intensifs.

Aussi, il conviendrait que chaque établissement procède à la mise en conformité de la dénomination des unités avec les définitions réglementaires des Soins intensifs et de la Surveillance Continue.

Le recensement des unités de soins intensifs et surveillance continue n’est pas exhaustif dans la mesure où 4 établissements dont 3 privés n’ont pas répondu à l’enquête.

Un certain nombre d’établissements privés de santé ont fait part des difficultés qu’ils ont rencontrées pour renseigner l’enquête, leur situation en ce domaine étant liée à la reconnaissance ou non de l’existence de soins particulièrement coûteux (SPC) et à leur tarification.

Aussi, il serait opportun de définir et dénommer les structures existantes au sein de ces établissements, sur la base de l’activité constatée, sans référence à la tarification accordée ou non à l’établissement en SPC.

III.2 Le bilan en terme de moyens :

III.2.1 Les unités de réanimation :

III.2.1.1 Caractéristiques générales :

III.2.1.1.1 Organisation :

5 structures de réanimation sont organisées en unités fonctionnelles d'un service,

soit d'anesthésie-réanimation

soit d'urgences-réanimation

2 structures de réanimation sont organisées en service individualisé (CH I de Haute-Saône site de Vesoul - CH Belfort-Montbéliard : site de Belfort)

1 structure de réanimation est intégrée dans une fédération (CH Belfort - Montbéliard - site de Montbéliard)

III.2.1.1.2. Types d'activité et nombre de lits installés :

5 unités de réanimation assurent une activité de réanimation médico-chirurgicale (ou polyvalente). Les capacités de 8 à 11 lits sont conformes à l'article R 712.93 .

1 seule unité de réanimation, située au C.H.U. sur le site de Saint-jacques assure une activité de réanimation pédiatrique (4 lits) pour l'ensemble de la région Franche-Comté et doit répondre aux besoins de la population franc-comtoise âgée de 1 mois à 15 ans.

Sa capacité n'est pas conforme aux dispositions de l'article R 711-93 qui prévoit un minimum de 8 lits ou 6 lits à titre dérogatoire.

Toutefois, il s’agit d’un service de réanimation commun au nouveau né et à l’enfant avec respectivement 10 lits de réanimation néonatale (0 à 28 jours) et 4 lits de réanimation pédiatrique (1 mois à 15 ans).

2 unités de réanimation du CHU assurent une activité de réanimation soit médicale (15 lits) soit chirurgicale (15 lits), sur le site de Jean Minjoz.

III.2.1.1.3. Environnement médico-technique :

Les unités de réanimation sont situées à proximité du SAU ou du POSU (pédiatrie), du bloc opératoire, de l'imagerie médicale, à l'exception d'une unité (site de Montbéliard) séparée de ces structures par 7 étages.

Pour ce qui concerne le C.H.U., les 3 unités de réanimation sont réparties sur les 2 sites : réanimation chirurgicale et médicale sur le site de jean Minjoz - réanimation pédiatrique sur le site de Saint-jacques.

Cette situation particulière est à l’origine de transferts de patients entre les sites pour les âges limites 15-16 ans, pour lesquels l’orientation entre les structures adultes et pédiatriques (soit aux urgences, soit après passage aux urgences) est parfois difficile.

La problématique devrait disparaître dans le cadre du projet de remontée de l'ensemble des services du site de Saint-Jacques, sur le site de Jean Minjoz.

III.2.1.2 Le personnel médical :

Tous les praticiens sont qualifiés spécialistes ou compétents en anesthésie-réanimation, anesthésie-réanimation chirurgicale, réanimation médicale ou pédiatrique ou ont une expérience en réanimation.

Les effectifs médicaux sont variables d’une structure à l’autre et ne peuvent être comparés car ils sont dépendants de la taille et de l’activité de la structure mais également du mode d'organisation de la permanence médicale (garde spécifique à l’unité ou commune avec d’autres unités ou services).

Les décrets ne définissent pas de normes réglementaires en matière d’effectif médical.

L’évaluation des besoins en personnel médical doit tenir compte des nouvelles réglementations en matière de réduction du temps de travail et de gardes et des particularités de la pratique médicale en réanimation.

Les sociétés savantes (SFAR et SRLF) estiment le besoin minimum pour le fonctionnement d’un service de 10 à 12 lits à 6 équivalents temps plein sur la base d’une présence médicale minimale de 3 médecins seniors le matin et 2 l’après-midi.

Pour 7 unités de réanimation de la région, les effectifs déclarés au jour de l’enquête sont inférieurs aux préconisations mais ne tiennent pas obligatoirement compte ni des postes vacants ni des récentes créations.

Une analyse plus précise de la situation, unité par unité, devrait permettre d’évaluer les besoins en postes supplémentaires pour optimiser le fonctionnement médical des unités. Cependant les problèmes liés à la démographie médicale ne seront pas sans effet sur les possibilités de recrutement.

III.2.1.3 Le personnel paramédical :

Toutes les unités de réanimation disposent d’un cadre infirmier affecté spécifiquement à l’unité.

Les décrets définissent des normes réglementaires en matière de personnel paramédical.

Les effectifs déclarés sont inférieurs aux effectifs théoriques calculés en appliquant les normes réglementaires et selon l’activité des unités. Les besoins en IDE semblent relativement limités. Par contre il est constaté un déficit en personnel aides soignants qui peut être important dans certaines structures.

Les besoins en personnel non médical devraient faire l’objet d’une étude plus fine, unité par unité, en concertation avec les établissements afin de tenir compte notamment des variations d’activité.

III.2.1.4 Les locaux :

D’une façon générale, les unités ne répondent pas à toutes les obligations réglementaires en matière de locaux et des mises aux normes seront nécessaires, à échéance de 5 ans à compter du 7 avril 2002.

III.2.1.5 L'équipement médico-technique:

Globalement l’équipement des unités apparaît satisfaisant, qu'il concerne l'équipement des chambres ou l’équipement commun des unités.

III.2.2 Les unités de soins intensifs et de surveillance continue :

Toutes les unités recensées n’ont pas renseigné le questionnaire ou partiellement.

En dehors des USIC (unités de soins intensifs de cardiologie), les normes réglementaires sont limitées pour les autres structures de soins intensifs ou surveillance continue.

Aussi, toute comparaison entre elles s’avère inappropriée.

L’analyse du fonctionnement des unités de SI et SC de cardiologie pourra s’envisager dans le cadre de la révision du volet cardiologie du SROS, rendue nécessaire par la parution des normes techniques de fonctionnement des USIC.

III.3 L'analyse de l’activité :

III.3.1 Les unités de réanimation :

III.3.1.1 Données générales :

Suite à la parution du bilan en février 2003, le C.H.U a formulé une demande de rectification de données pour l’unité de réanimation pédiatrique. Cette demande a été prise en compte par le comité technique de la réanimation.

Les principales données d’activité fournies pour l’année 2001 et prenant en compte la demande du C.H.U. sont les suivantes :

(En caractères gras : Données corrigées à la demande de l’établissement )

Selon les recommandations ministérielles : il est admis qu’une unité de réanimation de 8 lits devrait avoir un taux d’occupation de l’ordre de 80 % avec une durée moyenne de séjour de 7 jours, soit 350 patients par an.

Les taux d’occupation observés dans la région sont supérieurs à ces recommandations pour 6 unités de réanimation adulte. Une unité se caractérise par un taux d’occupation plus faible : l'unité de Dole.

Le taux d’occupation en réanimation néonatale et pédiatrique s’élève à 72,17%.

Les durées moyennes de séjour sont supérieures aux recommandations ministérielles pour 5 unités de réanimation adulte. 2 unités se caractérisent par une D.M.S courte de 5,5 et 3,3 jours : les unités de Belfort et de Dole.

Le mode d'entrée est variable selon les unités et peut être en partie expliqué par l’organisation des services d'urgence et les modalités de mutation ou transfert entre unités.

III.3.1.2 Les caractéristiques des patients :

Suite à la parution du bilan en février 2003, le C.H. de Belfort-Montbéliard a formulé une demande de rectification de données pour l’unité de Montbéliard. Cette demande a été prise en compte par le comité technique de la réanimation.

Par ailleurs, le comité technique considérant que l’unité de réanimation de Dole présentait une activité atypique en terme de gravité des patients accueillis et de charge en soins qui en résulte, par rapport à l’activité constatée dans les autres structures de réanimation a souhaité q’une étude complémentaire soit réalisée sur une cohorte de 50 patients consécutifs.

Les principales données fournies pour l’année 2001 ou sur une cohorte de 50 patients et prenant en compte la demande de rectification formulée par le C.H. de Belfort-Montbéliard, ainsi que les données colligées dans l’enquête complémentaire concernant l’unité de Dole sont les suivantes :

(En caractères gras : données corrigées à la demande des établissements ou après complément d’enquête à la demande du comité technique de la réanimation,

* : données dont l’enregistrement est considéré comme non exhaustif par l’établissement)

L’âge moyen observé varie de 48 ans pour la réanimation chirurgicale (part de l’accidentologie) à 67,25 ans pour l’unité de réanimation du C.H. de Dole.

L’indice de gravité simplifié (IGS II) moyen, outil d’appréciation de la gravité de l'état des patients, est supérieur à la référence nationale (31,51) pour les 7 unités de réanimation adulte de la région.

(L’IGS II n’est pas adapté à la réanimation pédiatrique).

Le score Omega moyen qui permet d’apprécier la charge en soins est supérieur à la référence nationale (88,7) pour 6 unités de réanimation adulte.

Il est inférieur à la référence pour l'unité de Dole (57,3).

La suppléance ventilatoire :

Le pourcentage de patients traités est supérieur aux références nationales (40 à 50 %) pour 6 unités de réanimation adulte.

Une unité enregistre un taux inférieur : l'unité de Dole (32 %).

L’unité de réanimation pédiatrique n’a pu fournir de données concernant les caractéristiques des patients (score PRISM adapté à la pédiatrie) et de données concernant la charge en soins.

Les diverses données fournies par le CH de Dole ne sont pas cohérentes notamment en ce qui concerne la DMS, l’IGS II et les OMEGA

III.3.2 Les unités de soins intensifs et de surveillance continue :

Toutes les unités recensées n’ont pas renseigné le questionnaire ou alors partiellement.

D’autre part, la population accueillie et la spécialité sont différentes d’une structure à l'autre. Aussi toute comparaison entre structures serait inappropriée.

L’analyse du fonctionnement et de l’activité des unités de SI et SC de cardiologie pourra s’envisager dans le cadre de la révision du volet cardiologie du SROS. Cette révision est en effet rendue nécessaire par la parution des normes techniques de fonctionnement des USIC.

L’activité de l’unité de soins intensifs de Saint-Claude comparable en première analyse à celle constatée dans certaines unités de réanimation, pour ce qui concerne la gravité des patients et la charge en soins a fait l’objet d’une explicitation par l’établissement :

-L’unité accueille des patients relevant de différentes spécialités médicales, présentant une défaillance monoviscérale impliquant le recours à une méthode de suppléance.

- La prise en charge de ces patients est rendue nécessaire :

• du fait de l’éloignement géographique des services de réanimation (temps de trajet supérieur à 60 minutes)

• du fait de l’activité d’urgence de l’établissement et de son classement en UPATOU sur un secteur vaste et enclavé.

- Un projet de création d'un service de 6 lits de soins intensifs, par regroupement de 4 lits de surveillance continue cardiologique et des 3 lits de soins intensifs est en cours. La localisation de cette structure est prévue dans le nouveau plateau technique en cours de restructuration, à proximité du secteur des urgences. Ce projet est intégré au C.O.M. de l'établissement.

III.3.3 Synthèse des observations formulées par le comité technique :

Préalablement à l'examen des résultats de l'enquête réalisée auprès des établissements, certaines observations sont formulées sur les données générales concernant la région.

Le vieillissement de la population franc-comtoise ne sera pas sans conséquence sur l'évolution des besoins de santé et notamment en réanimation.

Par ailleurs, il serait intéressant d'approfondir les données concernant la mortalité accidentelle afin de déterminer la proportion des décès avant et après transfert dans un établissement de santé, dans le but d'améliorer la prise en charge.

Le recensement des structures de réanimation apparaît exhaustif.

Celui des unités de soins intensifs et surveillance continue ne l'est pas dans la mesure où :

- Tous les établissements n’ont pas répondu à l’enquête ou de façon incomplète.

- La dénomination de certaines unités n’est pas conforme à la définition qui en est donnée dans le code de la Santé.

- Les établissements privés ont rencontré des difficultés pour répondre à l'enquête, leur situation en ce domaine étant liée à la reconnaissance ou non de l’existence de soins particulièrement coûteux et à leur tarification.

De façon générale, il y a lieu de constater l’absence d’unité de surveillance continue, à proprement parler, dans les établissements pratiquant la réanimation. Une mise aux normes s’avèrera nécessaire.

Par ailleurs, les membres du comité technique ont souligné le manque important de lits de pré et post réanimation, ayant pour conséquence l’utilisation inappropriée de lits d'autres services et notamment les lits de réanimation.

Le bilan de fonctionnement a été réalisé uniquement pour les unités de réanimation pour lesquelles existent des normes réglementaires :

- L’équipement apparaît satisfaisant dans l’ensemble.

- Pour les locaux, des mises aux normes plus ou moins importantes s’avèreront nécessaires selon les établissements.

- Les effectifs déclarés au jour de l’enquête en personnel médical sont inférieurs aux préconisations des sociétés savantes mais ne tiennent pas obligatoirement compte des postes vacants et des créations récentes. Il existe toutefois des besoins en postes médicaux qui ne sont pas satisfaits. Cependant, les problèmes liés à la démographie médicale ne seront pas sans effet sur les possibilités de recrutement.

Le comité technique souhaite qu’une étude des besoins en formation initiale et des perspectives d’évolution de la démographie dans les spécialités médicales concernées par la réanimation soit réalisée sous l’égide de l’UFR de médecine et pharmacie.

- Les effectifs en personnel paramédical déclarés sont inférieurs aux effectifs théoriques calculés en appliquant les normes réglementaires et selon l’activité des unités. Les besoins en IDE semblent relativement limités. Par contre il est constaté un déficit en personnel aides soignants qui peut être important dans certaines structures. Les besoins en personnel non médical devraient faire l’objet d’une étude plus fine, unité par unité, en concertation avec les établissements afin de tenir compte notamment des variations d’activité.

L’activité constatée dans la plupart des unités de réanimation de la région est importante en termes de taux d’occupation, de gravité de l’état des patients accueillis et de la charge en soins qui en résulte. Le comité technique s’interroge sur les causes de la sur-occupation constatée: capacité insuffisante des unités et/ou manque de places ou de structures de pré et post réanimation.

Pour ce qui concerne l'unité de réanimation pédiatrique du C.H.U., le Comité Technique estime judicieux de conserver une unicité d'équipe médicale et paramédicale avec la réanimation néonatale, tout en recherchant une individualisation physique des deux secteurs lors du transfert du service sur le site de l'hôpital Jean Minjoz.

Le Comité Technique souhaite que le recueil des données d’activité soit d’ores et déjà organisé de façon distincte entre la réanimation pédiatrique et la réanimation néonatale et que le volet concernant les caractéristiques des patients (score PRISM notamment) et leur prise en charge soit mis en œuvre.

Pour ce qui concerne le C.H. de Dole, le comité technique estime que les données d’activité transmises par l’établissement lors des 3 présentations successives sont incohérentes et non recevables en terme de gravité de l’état des patients et d’évaluation des prises en charge et laissent présager une activité modeste en terme d’occupation et d’activité de réanimation.

L’étude sur une cohorte de 50 patients renforce les difficultés d’appréciation des besoins véritables en matière de prise en charge en réanimation sur ce secteur géographique.

Toutefois, un certain nombre de patients nécessite une prise en charge en réanimation sur ce bassin de population de 80 à 100000 habitants.

La faible activité de la structure et l’effectif actuel en personnel médical feront que l’attractivité des postes sera faible, le recrutement des personnels médicaux nécessaires au fonctionnement, soit au minimum 6 postes et 1 garde sera d’autant plus difficile que la démographie médicale dans les spécialités concernées est défavorable.

Dès lors, 2 scénarii sont proposés par le Comité Technique :

• Soit le maintien d’une unité de réanimation, d’une capacité limitée au minimum réglementaire, pour répondre aux besoins du secteur géographique, remplir les obligations réglementaires liées à l’existence d’un SAU et assurer un maillage suffisant en structures de réanimation.

• Soit la substitution d’une unité de surveillance continue à l’unité de réanimation, localisée à proximité des urgences.

Ce deuxième scénario d’une part entraînerait un report d’activité sur les autres structures de réanimation (C.H.U., C.H. de Lons le saunier) et d’autre part nécessiterait une révision du volet urgences du SROS avec requalification du SAU en UPATOU.

Par ailleurs, le fonctionnement de cette structure devrait s'inscrire dans un cadre conventionnel de prise en charge et de transfert clairement établi avec le C.H. de Lons le Saunier et le C.H.U.. La prise en charge de patients ventilés sans autre défaillance (post opératoire simple) serait possible si un retour à la normale est estimé sous un délai de 48 heures et sous réserve de la présence sur place d'un médecin compétent. En l’absence de médecin compétent, le patient devrait être transféré vers le secteur de réanimation le plus proche, selon des modalités à définir dans le cadre de l’organisation des transferts secondaires.

Pour ce qui concerne, le C.H. de Saint-Claude, compte tenu de son éloignement géographique des unités de réanimation, de l'activité d'urgence qu'il assure en qualité d'UPATOU, de l'activité constatée actuellement dans l'unité de soins intensifs en terme de gravité de l’état de certains patients accueillis et de charge en soins qui en résulte, le projet de regroupement des 3 lits de soins intensifs et des 4 lits de surveillance continue cardiologique en un service unique, proche du service des urgences apparaît opportun.

Toutefois en référence aux textes réglementaires, la dénomination de cette structure en unité de surveillance continue apparaît la plus appropriée.

Par ailleurs, son fonctionnement devra s'inscrire dans le même dispositif conventionnel que celui prévu au deuxième scénario proposé pour le CH de Dole.

IV. L'ORGANISATION REGIONALE :

IV.1 Le champ :

Le schéma régional d’organisation concerne spécifiquement l’activité de réanimation hors réanimation néonatale, toutefois sa bonne exécution suppose une organisation et un fonctionnement optimaux des unités de soins intensifs et de surveillance continue afin d’assurer un continuum de prise en charge en pré et post réanimation.

IV.2 Les objectifs :

L’organisation proposée a pour objectifs :

• d’adapter la réponse aux besoins de santé (critères de pertinence, d'accessibilité et de service rendu.),

• d’optimiser le fonctionnement des unités tout en garantissant la continuité des soins,

• de veiller à la qualité de la prise en charge notamment par la formation initiale et continue de l’ensemble du personnel,

• de promouvoir les actions de coopération régionale.

IV.3 Les principes et recommandations d’organisation :

• L'organisation retenue doit permettre de garantir à tout patient :

• un accès au service de réanimation adapté à son état de santé, situé au plus près,

• un accueil et une prise en charge de qualité,

• la prise en charge de la douleur,

• l'accès aux soins palliatifs.

• Les normes réglementaires fixées par le code de la santé publique, devront être respectées et notamment :

• Toute unité de réanimation comportera au minimum 8 lits (article R. 712-93) sauf à titre dérogatoire en cas d’éloignement géographique (6 lits).

• Une unité de réanimation doit être implantée au minimum sur chaque site hospitalier disposant d’un SAU (article R. 712-64), ou d’un POSU, en fonction de l’activité constatée (article D. 712-60).

• Chaque site, siège d'une unité de réanimation, disposera au moins d’une unité de surveillance continue (article R. 712-94 b), en recommandant qu'elle soit en lien direct avec la réanimation, placée au mieux sous la même responsabilité médicale et d’une capacité adaptée aux besoins et au moins égale à la moitié de la capacité de l’unité de réanimation.

• Les appellations des unités de surveillance continue et de soins intensifs seront clarifiées en référence aux articles du code de la santé publique les définissant, quel que soit le statut des établissements de santé.

Un regroupement des structures de surveillance continue doit être recherché afin d’optimiser le fonctionnement de ces secteurs et l’utilisation des ressources .

• En ce qui concerne les personnels médicaux et paramédicaux :

• la permanence médicale sera assurée par au moins un médecin remplissant les conditions définies à l’article D. 712-108 ou en dehors du service de jour par un interne en médecine dans les conditions fixées par arrêté ministériel (article D. 712-106).

• placée sous la responsabilité d’un cadre de santé, l’équipe paramédicale comprendra 2 IDE pour 5 patients et un aide-soignant pour 4 patients (article D. 712-109).

• l’établissement doit être en mesure de faire intervenir en permanence un masseur kinésithérapeute justifiant d’une expérience attestée en réanimation et doit disposer, en temps que de besoins, d’un psychologue et d’un psychiatre et de personnel à compétence biomédicale (D 712-110).

Le comité technique de la réanimation attire l'attention sur la nécessité de développer une dynamique permettant de disposer d'effectifs suffisants pour aboutir à l'applicabilité du décret dans des conditions satisfaisantes (formation, création de postes).

• Les locaux offriront les conditions permettant d'assurer d’une part une prise en charge et un accueil de qualité et d’autre part, le respect des patients et de leur famille.

• Chaque unité de réanimation prévoira par une convention, telle que prévue à l’article R 712-95 b du code de la santé publique, les conditions de retour et de transfert des patients dans les établissements de santé disposant de surveillance continue ou d’hospitalisation complète.

• Chaque établissement de santé disposant d’unités de soins intensifs et/ou de surveillance continue et/ou pratiquant des activités susceptibles de nécessiter le recours à une structure de réanimation contractera une convention avec un ou plusieurs établissements de santé disposant d’une telle unité. Ces conventions prévoiront les conditions préalables au transfert et celles relatives à ce dernier.

• Des échanges entre professionnels seront instaurés de façon régulière afin de faciliter :

- le fonctionnement des structures de réanimation en terme :

• de formation initiale et continue,

• de filières de soins,

• de transfert pour les établissements hospitaliers ne disposant pas de toute l’infrastructure médicale et technique de réanimation,

• de prise en charge des patients présentant un état végétatif chronique,

• de lien avec les secteurs de pré et post-réanimation publics et privés,

- la qualité de la prise en charge en terme :

• d’élaboration de protocoles communs de prises en charge,

• de formation initiale et continue,

• de prises en charge spécifiques notamment la médecine hyperbare, les suppléances dont l’hémofiltration et la dialyse aiguë,

• de développement des procédures d’audit interne et externe,

- la mise en œuvre de l’évaluation.

• Afin de permettre la mise en œuvre d'une évaluation, le recueil des données, l'homogénéisation et l'exhaustivité de celui-ci devront être facilités tant au niveau humain que technique et matériel.

• Le rôle et les missions du C.H.U. doivent être affirmés notamment pour ce qui concerne la prise en charge en réanimation spécialisée, la coordination, la formation et l’évaluation.

• Les autorités compétentes en matière de formation initiale médicale et paramédicale seront invitées à prendre en considération dans leur évaluation quantitative des besoins de formation, les effectifs en personnels qualifiés nécessaires au respect des normes de fonctionnement.

• Le comité technique de la réanimation attire l'attention sur la nécessité de prévoir une adaptation à l'emploi des personnels, d'une durée minimale de 2 mois, afin de permettre un exercice dans des conditions de sécurité et de qualité. Pendant cette période d'adaptation, les personnels ne devraient pas être comptés dans les effectifs du service.

• Compte tenu du caractère régional, voire interrégional (Bourgogne), de l'activité développée par le C.H.U. de Besançon en médecine hyperbare, de l'importance de cette activité pour la prise en charge des patients aigus (intoxication au CO, embolie gazeuse, gangrène gazeuse, …) et chroniques (post traumatique, diabète, radiothérapie), l'installation d'un caisson multiplaces devrait être facilitée.

IV.4 L’ organisation territoriale :

Les données corrigées concernant l’activité et les caractéristiques des patients accueillis permettent de conclure à une bonne adéquation des patients pour l’ensemble des structures de réanimation de la région : les unités accueillent des patients qui dans leur majorité relèvent d’une prise en charge en réanimation. Par ailleurs, la gravité des patients accueillis et la charge en soins qui en résulte, sont élevées comparativement aux moyennes nationales.

Aussi, l’activité constatée permet une évaluation des capacités nécessaires en réanimation, sur la base d’un taux d’occupation recommandé de 80 %.

Le vieillissement de la population franc-comtoise doit également être pris en considération pour l'estimation des capacités.

Les unités actuelles de réanimation médico-chirurgicales sont implantées dans des établissements de santé sièges d’un SAU ou d’un POSU. Elles doivent répondre aux besoins de la population du bassin de recrutement de ces derniers, exception faite des patients relevant d’une prise en charge en réanimation spécialisée.

Le maintien d’une unité de réanimation sur le site de Dole, d’une capacité limitée au minimum réglementaire, s’avère nécessaire pour répondre aux besoins du secteur géographique, remplir les obligations réglementaires liées à l’existence d’un SAU et assurer un maillage suffisant en structures de réanimation.

Le CHU doit répondre aux besoins locaux de son secteur sanitaire en matière de réanimation médico-chirurgicale et aux besoins régionaux en matière de réanimations spécialisées (réanimation pédiatrique, réanimations médicale et chirurgicale liées à des activités spécialisées).

Aussi, compte tenu des considérations précédentes, l’organisation régionale est déclinée de la façon suivante  :

• Une ou plusieurs unités de réanimation seront installées sur chaque site hospitalier disposant d’un SAU ou d’un POSU, ce qui correspond à l'existant.

• En règle générale, les unités ne seront pas spécialisées (médico-chirurgicales) sauf en ce qui concerne le site de Besançon où l’activité développée par l’établissement siège d’un SAU et d’un POSU justifie l’existence d’unités spécialisées médicale, chirurgicale et pédiatrique.

• Les difficultés rencontrées en réanimation néonatale justifient la révision de la carte sanitaire pour cette activité ainsi que le volet correspondant du SROS afin de porter la capacité de l’unité à 12 lits.

• En fonction de l’activité constatée et/ou du minimum réglementaire,

et en tenant compte de l'obligation de disposer d'une unité de surveillance continue, d’une capacité adaptée aux besoins et au moins égale à la moitié de la capacité de l’unité de réanimation,

les capacités prévues par site seront les suivantes :

Besançon :

• réanimation pédiatrique : 8 lits

• réanimation néonatale : 12 lits

• réanimation médicale : 20 lits

• réanimation chirurgicale : 20 lits

Belfort :

• réanimation médico-chirurgicale : 14 lits

Montbéliard :

• réanimation médico-chirurgicale : 12 lits

Dole :

• réanimation médico-chirurgicale : 8 lits

Lons-le-Saunier :

• réanimation médico-chirurgicale : 10 lits

Vesoul :

• réanimation médico-chirurgicale : 12 lits

Lorsque les capacités prévues seront supérieures aux capacités actuellement prises en considération dans les autorisations accordées dans la ou les disciplines concernées, et que le secteur sanitaire sera excédentaire pour cette discipline, l’autorisation pourra être consentie au titre des besoins exceptionnels.

IV.5 L’évaluation :

• Comité de suivi :

Le comité technique de la réanimation, dont la composition devra être révisée pour assurer une représentativité de chaque secteur sanitaire de la région, sera chargé du suivi de la mise en œuvre du volet réanimation du SROS.

Il se réunira au moins une fois par an, et en tant que de besoin, afin d'évaluer :

- la mise en œuvre du schéma en terme organisationnel,

- l’activité des unités de réanimation,

- l’élaboration et l’application de protocoles communs en matière de fonctionnement des structures et de qualité de la prise en charge.

• Evaluation de la mise en oeuvre du schéma en terme organisationnel :

Elle portera notamment sur :

• l’évolution des capacités des unités de réanimation,

• l’existence d’une unité de surveillance continue dans tout établissement disposant d’une unité de réanimation,

• la clarification de la dénomination des unités de soins intensifs et surveillance continue,

• l’établissement de conventions de transfert entre établissements de santé.

• Evaluation de l’activité des unités de réanimation :

Elle sera annuelle, sur la base du questionnaire utilisé pour établir le bilan de l’existant complété ou modifié le cas échéant notamment pour développer les informations concernant :

• les transferts entre établissements en région et hors région,

• les suppléances (caisson hyperbare, hémofiltration…),

• les diagnostics,

• les séjours de longue durée,

• la part des patients chirurgicaux (notion de surveillance postopératoire),

• les refus d'admission motivés par un manque de place,

• les infections nosocomiales,

• les événements intercurrents,

• les difficultés de sortie des services, de transfert vers les services d’aval.

• Évaluation de la mise en œuvre des protocoles communs en matière de fonctionnement des structures et de prises en charge prévus au titre des principes et recommandations relatifs aux échanges entre professionnels.