LE SCHÉMA D’ORGANISATION
SANITAIRE EN SANTÉ MENTALE

A - CONTEXTE

L’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée a modifié les articles du code de santé publique (CSP) relatifs à l’élaboration du schéma d’organisation sanitaire et à son annexe. Le schéma de psychiatrie constitue un schéma particulier dont l’élaboration reste distincte ; sa spécificité vient du fait qu’il doit tenir compte des schémas départementaux, des avis des conseils départementaux de santé mentale et des préfets de départements (art L 712.5 du CSP). De plus, les services et équipements constituant des structures de soins alternatives à l’hospitalisation en psychiatrie demeurent soumis à une législation différente (art L 711.11 du CSP).

La Région Franche-Comté ne disposant pas de schéma régional d’organisation en psychiatrie, un groupe projet mis en place par l’ARH a eu pour objectifs :

• d’élaborer le schéma régional d’organisation en psychiatrie,
• d’insérer la psychiatrie dans une politique globale de soins et de prise en charge de la personne, en relation avec les établissements sanitaires d’une part et les structures d’hébergement ou d’accompagnement sociales et médico-sociales d’autre part.

L’intitulé “Santé Mentale” du groupe projet marque une volonté d’intégrer dans la réflexion le triptyque “prévention, soins, réinsertion-réadaptation” et de développer une analyse nécessairement plus globale du système impliqué en santé mentale. Les dispositifs de l’environnement social et médico-social sont des sous-systèmes à prendre en compte dans l’étude de l’existant et pour l’élaboration du schéma.

Les membres constituant le groupe-projet étaient des représentants des différentes composantes de l’Agence.

Les autres professionnels partenaires et acteurs du système de santé mentale de Franche-Comté ont été associés parallèlement aux réflexions par la conduite de groupes de travail thématiques appelés groupes techniques. Cinq groupes techniques ont ainsi été créés :

• Groupe n° 1 : petite enfance - enfance - adolescence et jeunes
• Groupe n° 2 : urgences - santé mentale et détresse sociale - insertion et réinsertion
• Groupe n° 3 : géronto-psychiatrie
• Groupe n° 4 : alcoolisme et toxicomanie
• Groupe n° 5 : système d’information

Les conclusions de ces différents groupes figurent intégralement dans le “Bilan de l’existant” du SROS de santé mentale sauf celles du groupe n°5 qui poursuit ses travaux.

Après finalisation du “Bilan de l’existant”, le groupe projet initial a été élargi à des représentants de l’ensemble des professionnels concernés par l’organisation de la santé mentale en Franche-Comté.

Il a validé les axes stratégiques du SROS de santé mentale et élaboré le schéma régional sur lequel diverses instances consultatives ont été appelées à donner leur avis :

• le comité régional d’organisation sanitaire et sociale,
• les conférences sanitaires de secteur,
• le collège régional d’experts,
• les conseils départementaux de santé mentale.

Le SROS a également reçu l’avis du Préfet de chaque département.

B - MÉTHODOLOGIE

Le schéma régional de psychiatrie constitue un document réglementaire. Il a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins en psychiatrie, en vue de satisfaire de manière optimale les besoins de santé. Il organise la cohérence et la complémentarité entre les schémas départementaux d’organisation de psychiatrie (SDO) de l’ensemble de la région et le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS). Il prend aussi en considération les priorités et objectifs définis par la conférence régionale de santé (CRS), le plan régional sur l’autisme, les propositions de la mission nationale d’appui en santé mentale intervenue dans le Doubs (Dr Massé), et diverses études telles que celle du Centre Régional de l’Enfance et de l’Adolescence Inadaptée (CREAI) de Bourgogne sur l’impact de la réforme des annexes XXIV en Haute-Saône et dans ce même département le projet relatif à l’articulation entre les réseaux sociaux et psychiatriques.

1) Le bilan de l’existant^(I) est établi par le groupe projet
(I) Le bilan de l’existant a donné lieu à l’élaboration de deux documents.

Le groupe-projet s’est d’abord préoccupé de faire le point sur l’organisation actuelle du système de santé mentale et son activité.

Outre le recueil exhaustif des textes en vigueur, il s’est attaché à recenser l’ensemble des sources de données disponibles.

Le bilan de l’existant rassemble et analyse l’ensemble des données provenant :

• des rapports de secteurs validés en 1988 (pour la psychiatrie adulte) et en 1991 (pour la psychiatrie infanto-juvénile) par la DRASS, puis en 1996 validés par les différents départements d’information médicale et les services administratifs des établissements,
• des DDASS (hospitalisations sous contrainte, psychiatrie pénitentiaire, psychiatrie dans les services des urgences...),
• de la CRAM (démographie médicale...),
• des enquêtes transversales effectuées par la DGS,
• d’une enquête transversale, étudiant principalement les inadéquations, réalisée par les médecins conseils dans tous les établissements disposant de service(s) de psychiatrie recevant à temps complet,
• des synthèses des groupes techniques.

2) Les axes stratégiques et le schéma d’organisation découlent du bilan de l’existant

Le groupe projet élargi a proposé dans un premier temps les différents axes stratégiques pour la santé mentale dans le SROS deuxième génération. L’élaboration du SROS de santé mentale devait se faire dans les mêmes délais que le SROS MCO de deuxième génération.
Un seul groupe technique a défini un nouveau découpage des secteurs après avoir étudié plusieurs scénarios.

Enfin les établissements, à la demande du Directeur de l’Agence, ont proposé différents projets permettant de remédier aux problèmes de couverture des besoins identifiés dans le bilan de l’existant et s’inscrivant dans les axes stratégiques.

La carte sanitaire et les indices ont été définis au terme de l’ensemble des travaux. Ils découlent directement des analyses conduites par les acteurs sur les besoins, les manques et les inégalités mis en exergue..

Le schéma régional d’organisation en santé mentale doit pouvoir, par l’intermédiaire de son programme d’actions, créer les conditions d’une réponse optimale aux besoins de santé de la population. Les objectifs d’égalité, de qualité et de sécurité s’imposent.

Développer la prévention est un premier objectif opérationnel. Prévention individuelle ou collective, elle est affirmée par tous les acteurs comme essentielle. Elle est aussi une des conditions de la précocité du diagnostic et des soins.

L’accès à la prévention et aux soins doit être possible pour tous ceux qui en ont besoin, même si ce besoin n’est pas perçu d’emblée par les personnes. Il faut travailler à faire émerger les capacités des personnes à se prendre en charge.

Pour ceci il est nécessaire de développer le savoir-faire des professionnels par la formation et l’animation de réseaux rassemblant des compétences diverses. De nombreuses articulations sont à organiser entre les différents sous-systèmes ayant des interfaces avec le système de santé (structure médico-sociale et/ou sociale).

La proximité des services de premier accueil mais aussi des services d’aide ambulatoire à la vie dans la cité sont à réaffirmer. C’est ici que diverses institutions et collectivités doivent collaborer pour organiser des réponses adéquates aux problèmes territoriaux relevés ; le principe du financement est à poser pour que les actions puissent être mises en œuvre.

La qualité, la sécurité des soins doivent être constamment recherchées. Des procédures et des protocoles de soins sont à élaborer par les équipes en s’appuyant, si possible sur des recommandations existantes (sociétés de psychiatrie, ANAES...). L’évaluation de la qualité des soins doit se développer dans tous les services.

L’éthique, dans les soins et la prévention en psychiatrie, doit être une préoccupation constante. Des comités d’éthique dans les établissements, sur lesquels les professionnels pourraient s’appuyer en tant que de besoin, sont à créer.

Une recherche action sur les systèmes d’information en psychiatrie doit se poursuivre. Ainsi le groupe technique “système d’information en santé mentale” est pour l’avenir maintenu, voire renforcé.
Ce groupe travaille actuellement à la modélisation, pour l’ensemble de la région de l’utilisation des fiches patients afin d’améliorer la qualité des rapports d’activité des secteurs et de mieux les utiliser comme outils de communication.
Dans l’avenir il sera amené à développer les outils d’évaluation et à rechercher des indicateurs pertinents.

Un système d’information performant en psychiatrie devient alors un outil de communication permettant la promotion des services et établissements de psychiatrie et contribuant à effacer les images asilaires ancrées dans l’inconscient collectif.

A - RÉDUCTION DES INÉGALITÉS GÉOGRAPHIQUES PAR REDÉCOUPAGE DES SECTEURS ET MISE EN PLACE DE REGROUPEMENT DE SECTEURS

La redéfinition des limites de secteur est apparue nécessaire pour favoriser une meilleure accessibilité mais également un rééquilibrage des moyens.

1) Les principes retenus pour le découpage des secteurs

Le bilan de l’existant a mis en évidence de grandes inégalités dans la répartition des secteurs et intersecteurs ainsi que des sites géographiques non couverts.

Le Centre Hospitalier Universitaire, déjà en charge d’un petit secteur, n’a pas assuré son activité de sectorisation.

Le Centre Hospitalier de Montbéliard n’a pas pu couvrir l’ensemble des besoins de la zone géographique qui lui a été confiée. La création de l’Aire Urbaine 2000 regroupant Héricourt, Belfort, Montbéliard a amené à repenser la répartition des secteurs dans le Nord-Est Franche-Comté ; la proposition de création de secteurs interdépartementaux en découle.

Le principe de ne pas modifier la sectorisation du Jura a été retenu, tant en psychiatrie générale qu’en psychiatrie infanto-juvénile. Les modifications porteront sur les départements du Doubs, de la Haute-Saône et du Territoire de Belfort.

Ce découpage a pour finalités de :

• équilibrer la population des secteurs autour de 70 000 habitants pour les adultes, et de l’équivalent de 2 à 3 secteurs adultes pour les enfants (140 000 à 210 000 habitants),
• parvenir à conforter les moyens mis en œuvre dans le Nord-Est Franche-Comté en associant le Centre Hospitalier Spécialisé de Haute-Saône à la couverture des besoins,
• faire qu’un inter-secteur infanto-juvénile couvre exactement les secteurs adultes correspondants afin de constituer des groupes de secteur (2 ou 3 secteurs adultes plus 1 inter secteur infanto-juvénile),
• proposer la participation du Centre Hospitalier Universitaire à la sectorisation par souci d’équilibre de l’offre de soins.

2) Le développement des regroupements de secteurs

Quatre groupements de secteurs sont définis : Nord, Nord-Est, Centre et Sud.

L’intersectorialité est un prolongement de la politique de sectorisation et son développement ne doit pas être interprété comme une remise en cause des principes de la sectorisation psychiatrique. Mais il est proposé que des réflexions soient régulièrement menées, par groupement de secteurs, réflexions visant à rechercher et à proposer, sur une plus vaste zone géographique, des réponses aux besoins de la population en santé mentale.

Il est apparu de plus en plus évident que l’échelle du secteur n’était pas toujours adaptée à certaines formes de prise en charge. La création de structures intersectorielles permet de mettre en place, à échelle d’entités plus vastes que le secteur, des prises en charge particulières répondant aux besoins de populations spécifiques (infanto-juvénile, adolescents, détenus, personnes âgées...) ou traitant des pathologies touchant relativement peu de personnes.
Le niveau intersectoriel permet de mutualiser les ressources au niveau de la mise à disposition de plateaux techniques très spécialisés, très spécifiques ou innovants tels que les services dédiés aux troubles des conduites alimentaires, à la réadaptation, à la réinsertion, au traitement des dépendances...

Les institutions sanitaires sont bien sûr concernées en premier lieu. Mais les autres acteurs des institutions et services médico-sociaux et sociaux doivent prendre leur place dans les réflexions et projets et intégrer la problématique de la santé mentale des populations dans leur planification et leurs plans d’actions.

Le groupe projet continuera sa réflexion sur la coordination sanitaire et médico sociale, en suivant les initiatives de rapprochement par secteur.

B - DÉVELOPPEMENT DES STRUCTURES ALTERNATIVES À L’HOSPITALISATION COMPLÈTE

Il vise à articuler les conséquences de la nouvelle sectorisation et de la carte sanitaire avec la révision des capacités de tous les établissements concernés par la psychiatrie de façon à élaborer un programme régional pluriannuel de réduction, transformation et reconversion des lits excédentaires en hospitalisation complète.

Ce programme d’adaptation des capacités intra hospitalières, dont l’objectif est de recentrer sur les alternatives, doit permettre le développement et la diversification des modes de prise en charge tout en assurant le redéploiement des moyens.

Si l’objectif premier des soins en santé mentale est de soulager la souffrance du patient, voire même de la prévenir, l’objectif second est celui de sa réhabilitation sociale. Si certaines pathologies résistent aux traitements et prises en charge, justifiant souvent une hospitalisation de longue durée, celle-ci doit néanmoins rester la solution de dernier recours.

Il y a lieu de développer davantage toutes les formes de prise en charge alternatives à
l’hospitalisation ainsi que les soins ambulatoires qui sont naturellement plus propices à la réhabilitation du patient.

Une place importante doit être laissée à l’innovation et à la créativité facilitant la mise en place de parcours de santé adaptés aux difficultés des personnes. Les concepts d’accessibilité et d’acceptabilité des soins prennent ici tout leur sens. La nécessité, dans un premier temps, d’aller vers les personnes, là où elles sont, doit être prise en compte dans les divers projets de service et projets de soins.

Le Centre Médico-Psychologique (CMP) doit être un des pivots des soins en santé mentale. Cet objectif répond à l’une des recommandations de la circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale. Le CMP doit être bien identifié par la population, accessible (horaires, transports, taille critique suffisante), pour jouer un rôle fondamental dans l’accueil et la réponse à la crise, en liaison avec les services d’urgence des établissements hospitaliers.

L’hôpital de jour doit être installé dans des locaux bien différenciés, “hors des murs”, et donc moins stigmatisant pour le patient.

L’appartement thérapeutique, contrairement à l’appartement associatif, garantit l’aspect thérapeutique de la prise en charge.

Les services d’accueil familial thérapeutique sont à privilégier pour les enfants et les adolescents.

C - RENFORCEMENT DE LA PSYCHIATRIE INFANTO-JUVÉNILE NOTAMMENT ENVERS LES ADOLESCENTS

La précocité de l’intervention doit être réaffirmée comme axe fort de la pédopsychiatrie. Plus généralement des actions de sensibilisation des professionnels, agissant auprès des enfants pour le dépistage des troubles précoces, doivent être menées.

Les liens avec les secteurs de psychiatrie adulte du même groupe de secteur doivent être organisés pour coordonner les soins donnés aux parents et à l’enfant. De plus, l’hospitalisation “mère-enfant” doit être rendue possible dans chaque inter- secteur. Une clarification des aspects administratifs et financiers d’une telle prise
en charge sera recherchée.

Le développement d’actions pluridisciplinaires de proximité impliquant les divers intervenants doit être favorisé. Les équipes psychiatriques s’impliqueront dans les différents dispositifs de coordination existants.

Une place particulière doit être faite à la problématique des adolescents. Ainsi une réponse souple en terme d’accueil et de prise en charge des adolescents et des adultes jeunes permettant une prise en charge personnalisée doit être recherchée en liaison avec les intervenants de la psychiatrie adulte, de la médecine libérale et des acteurs sociaux .
Un travail pluri-partenarial, pluri-institutionnel est indispensable pour trouver et développer des réponses adaptées à la spécificité du comportement des adolescents.

D - ARTICULATION AVEC LA MÉDECINE SOMATIQUE,
PSYCHIATRIE DE LIAISON,
RÉPONSE AUX URGENCES ET INSTALLATION DES LITS

Le rapprochement avec les établissements de santé assurant les soins généraux comporte trois volets : la psychiatrie de liaison, la participation aux urgences par la prise en charge des urgences psychiatriques et l’installation de lits d’hospitalisation complète de psychiatrie dans ces établissements.
Dans tous les cas des conventions bipartites formaliseront très précisément les éléments de chaque participation.

1) Psychiatrie de liaison

Dans chaque centre hospitalier de la région, le développement de la psychiatrie de liaison est mis en œuvre dans la prise en charge des patients tant par les équipes de psychiatrie infantile (services de maternité, pédiatrie, chirurgie infantile ...) que par celles de psychiatrie adulte.

Cette collaboration diagnostique et thérapeutique pourra prendre, au niveau organisationnel, des modes variés et complémentaires auprès des malades. Elle pourra également être développée sous forme de formation, de soutien thérapeutique, de consultations conjointes.

L’intervention est celle d’une équipe et pas uniquement celle de médecins psychiatres. La psychiatrie libérale peut aussi jouer un rôle, à condition que cela soit formalisé avec la psychiatrie de secteur.

Les établissements hospitaliers auront à préciser dans leur projet d’établissement l’organisation concrète de cette psychiatrie de liaison.

2) Urgences psychiatriques

• Dans les établissements de santé disposant d’un service d’accueil des urgences (SAU),
  création d’une unité médico-psychologique (UMP) :
  • proche ou dans le service des urgences,
  • intégrée à l’activité de la permanence d’accès aux soins de santé (PASS),
  • avec lits porte de 48 heures,
  • assurant en première intention la prise en charge des personnes suicidantes,
  • assurant la psychiatrie de liaison éventuellement,
  • ouverte vers l’urgence extérieure (déplacement au domicile possible),
  • ouverte aux professionnels libéraux (réseaux-formation réciproque).
    
• Dans tous les autres services d’urgences générales l’organisation de la prise en charge des urgences psychiatriques doit être adaptée :
  • à la nature et à la fréquence de celles-ci ;
  • au contexte local (importance du service d’urgence, proximité de l’établissement psychiatrique, des CMP, psychiatrie de liaison).

  Dans tous les cas, le dispositif est précisé dans une convention bipartite, claire, détaillée, négociée localement entre partenaires.

• La fréquence du recours aux urgences sera réduite par la possibilité de prise en charge des situations de crise grâce à l’amélioration de l’accessibilité aux soins :
  • souplesse de fonctionnement des CMP avec réservation de plages sans rendez-vous pour l’accueil des patients dans ces situations ;
  • permanence téléphonique connue des différents partenaires de la Santé Mentale et des malades ;
  • développement des interventions de secteurs (visites à domicile...).
    
• L’organisation en réseau de la psychiatrie avec tous les partenaires de la Santé Mentale, publics, privés, associatifs, participera à la résolution des situations de crise et d’urgence notamment dans le cadre de la prise en charge des urgences très spécifiques que sont celles qui relèvent de la maltraitance (victimes d’agressions sexuelles et autres maltraitances touchant toutes les personnes en situation de “fragilité”). Cependant les services de psychiatrie doivent s’impliquer dans les dispositifs d’accueil et de prise en charge des personnes victimes de violences sexuelles, notamment dans le pôle de référence régional.
  
  Le partenariat avec la médecine libérale spécialisée et générale doit être développé après information des différents partenaires d’organisation des accueils d’urgence.

3) Installation de lits de psychiatrie dans les établissements hospitaliers généraux

Des lits de psychiatrie des établissements spécialisés seront installés dans les Centres Hospitaliers “Généraux” lorsque cette mesure est estimée nécessaire pour apporter une réponse, plus proche et plus accessible aux besoins de la population.

E - ARTICULATION AVEC LES STRUCTURES SOCIALES ET MÉDICO-SOCIALES

L’objectif principal est d’assurer la continuité des soins en lien avec les projets de vie des personnes et pour cela il faut :

1) Définir, par groupement de secteur, une palette de structures minimums
participant toutes, et par étape, à la réadaptation et la réinsertion des personnes

Au-delà des hôpitaux de jour et des CATTP, des structures intermédiaires entre l’hôpital et le travail protégé devraient avoir une vocation d’accueil et répondre à une prise en charge régulière de personnes chroniques insuffisamment aidées par les services de suivi à domicile. Il est fait appel à la créativité et au décloi-
sonnement des systèmes (santé/sociaux, État/Collectivités Territoriales). Des centres de réadaptation intersectoriels existent dans d’autres régions.

Des “espaces” spécifiques de rencontre ou d’accueil de jour devront proposer des prestations de soins et d’accompagnement social, et permettre de maintenir les liens sociaux de ceux qui sont retournés dans la cité.

Notons aussi que les structures sociales d’insertion sont peu préparées à la réinsertion de personnes relevant de pathologies mentales et enfin la carence de places en CAT spécialisé dans la prise en charge de malades mentaux.

Il est donc indispensable de revoir les cartes locales sanitaires et sociales avec une approche spécifique aux malades mentaux.

Il serait en effet souhaitable de disposer localement de dispositifs variés, adaptés et adaptables, qui répondent aux problématiques individuelles. Ces structures proposeraient une palette d’actions qui intègrent les deux cultures soignante et sociale.
Cette palette devrait être proposée par zone géographique plurisectorielle à définir, sachant qu’un maillon manquant peut bloquer tout le système.

On peut schématiquement distinguer différentes étapes sans qu’elles soient figées ni qu’elles soient obligatoires.

• Relevant du secteur sanitaire :
  • Hospitalisation et alternatives à l’hospitalisation,
  • Postcure,
  • Services de transition, voire de réadaptation.
• Relevant du secteur social et médico-social :
  • Services de resocialisation,
  • Services de réinsertion au et par le travail.

Les modèles de structure à développer sont connus des acteurs locaux. Sachant que ce qui est efficace en zone urbaine n’est pas intégralement transposable aux zones rurales, il est préconisé un retour aux préoccupations locales avec pour objectif une recherche autour de l’aménagement des dispositifs d’insertion et de suivi social.

2) Développer les contractualisations entre les secteurs sanitaire, médico-social et social

Une réflexion doit être organisée par groupement de secteur rassemblant les différents partenaires que sont les Conseils Généraux, les CCAS, les associations, les Centres Hospitaliers, l’État.

Les professionnels concernés par l’insertion des malades mentaux reconnaissent qu’il y a, entre le social et le sanitaire, un déficit de communication et de collaboration.
De plus, la maladie mentale implique des parcours qui ne sont pas unidirectionnels. Il faut toujours prévoir des possibles allers-retours entre les structures.

Les cloisonnements entre le social et le sanitaire pourraient être réduits par des conventions locales de partenariat. Ces conventions pourraient servir de support au développement d’actions transversales d’accompagnement des trajectoires de réinsertion des personnes.

Conseils Généraux, CCAS, État et Centres Hospitaliers doivent travailler ensemble.

3) Développer la coordination entre réseaux sociaux et psychiatriques avec deux objectifs :

• Faire un travail en commun entre “le sanitaire” et “le social” pour bâtir des itinéraires de santé par stratégies coordonnées.
• Rendre opérationnel et prévenir les risques d’escalade vers l’exclusion par un travail de proximité pluridisciplinaire en amont de l’hospitalisation.

L’important est de favoriser la mise en œuvre de passerelles et de les formaliser : développer une instance départementale qui allie des équipes sanitaires et sociales pour bâtir des trajectoires de santé (accès aux soins, poursuite des soins, articulation entre les différentes urgences), et qui serait basée au niveau local sur les CMP et circonscriptions d’action sociale, en fonction des particularités locales, au plus près des publics.

L’atelier de proximité mis en place par le CCAS de Besançon peut aussi servir de modèle pour d’autres sites francs-comtois.

Il est également nécessaire de développer l’écoute, de partager les tâches entre les travailleurs sociaux des différentes institutions, assistants sociaux, infirmiers, psychologues, de préciser les rôles de chacun, qui doivent s’ouvrir à l’extérieur de l’institution d’appartenance. Il s’agit d’organiser l’intervention localement et de la rendre efficiente.
Une présence paramédicale dans ou à travers les structures sociales (favorisant la coordination, la traduction, le lien avec le sanitaire) doit être recherchée.

4) Susciter, favoriser la créativité des acteurs pour l’élaboration de pratiques adaptées aux difficultés des personnes et à leurs lieux de vie.

5) Favoriser les démarches de formation des équipes qu’elles soient sociales, médico-sociales ou sanitaires.

6) Organiser la participation de la psychiatrie dans les divers réseaux existant
touchant au traitement des dépendances (alcool, toxicomanie...) ou à des groupes de personnes tels que les personnes âgées (réseaux gérontologiques), les personnes handicapées (plan autisme).

La santé mentale correspond à un champ beaucoup plus vaste que celui des pathologies psychiatriques. L’hospitalisation n’est qu’une réponse partielle aux problèmes de santé mentale. Ainsi, la plupart du temps, les services de psychiatrie doivent s’inscrire dans des réseaux sociaux et de soins très divers.

• Le traitement des dépendances : le dispositif de psychiatrie peut participer au sevrage, à la prise en charge psychologique, à la prise en charge des pathologies intriquées. L’acteur principal reste, en tous cas en Franche-Comté, le secteur médico-social. Le secteur sanitaire en unité de soins somatiques est aussi un acteur incontournable. Divers réseaux s’organisent, tant en intra-hospitalier qu’en ambulatoire.
  
• Les personnes âgées démentes : des réseaux gérontologiques se mettent en place dans lesquels sont amenés à participer les services de psychiatrie. Ceux-ci doivent aussi intervenir dans les structures d’hébergement pour aider au maintien des personnes âgées dans ces structures.
  
• Les personnes handicapées : pour faciliter leur insertion, les services de psychiatrie jouent un rôle de formation et de coordination dans les institutions.

Dans tous ces réseaux, les services de psychiatrie doivent définir et circonscrire leur rôle au même titre que la psychiatrie libérale. Ce travail pluri-professionnel et pluri-institutionnel est très demandeur de temps et doit être valorisé par un système d’information approprié.

A - RÉDUCTION DES INÉGALITÉS GÉOGRAPHIQUES

Il est nécessaire de rappeler l’importante pénurie des psychiatres en Franche-Comté, tant dans le secteur public que privé et principalement dans les zones de Montbéliard et Pontarlier.

1) Découpage des secteurs

Carte adultes :

• un secteur au Centre Hospitalier Universitaire.
• des secteurs interdépartementaux dans le Nord-Est Franche-Comté :
  • Héricourt : Rougemont (25), L’Isle sur le Doubs, Partie rurale de Montbéliard Ouest,
  • Belfort Nord : Champagney (70).

Carte enfants :

• un regroupement des zones géographiques des secteurs adultes (sauf Villersexel),
• un troisième inter-secteur dans le Doubs doit être envisagé sur le long terme
  (5 ans), mise en œuvre de conventions à court terme,
• deux inter-secteurs interdépartementaux :
  • Belfort + Champagney (70),
  • Montbéliard + Héricourt (70).

2) Groupement de secteurs :

• Renfort du groupement Nord-Est (Montbéliard) :
  • Groupement de Coopération Sanitaire associant les Centres Hospitaliers de Belfort, Montbéliard et St-Rémy permettant de coordonner la prise en charge de la Santé Mentale dans le groupement Nord-Est.
  • Programme de restructuration des services d’admission (Centre Hospitalier de Montbéliard) et des services d’hospitalisation sous contrainte de l’inter-secteur (Montbéliard ou Belfort).
    
• Mise à niveau minimum dans le groupement Nord-Est (Montbéliard) :
  • Création de structures et renfort des équipes de secteur dans la zone géographique couverte par le Centre Hospitalier de Montbéliard dont Audincourt et Maîche.
    
• Amélioration de la couverture des besoins du groupement Centre (Besançon, Ornans), apport du Centre Hospitalier Universitaire :
  • Assurance effective d’un secteur adulte,
  • Implication du Centre Hospitalier Universitaire dans l’organisation de l’accès aux soins y compris des plus démunis (PASS, SAUP/UMP...),
  • Prise en compte progressive et à cinq ans de l’activité d’un troisième inter-secteur infanto-juvénile créé dans le groupement de secteur Centre par le centre spécialisé qui en assurera la mise en œuvre.
    
• Renfort de la psychiatrie dans le groupement Centre (Pontarlier) :
  • Création de structures minimums notamment sur Morteau et renfort des équipes.

B - DÉVELOPPEMENT DES STRUCTURES ALTERNATIVES À L’HOSPITALISATION COMPLÈTE

1) Réduction de l’hospitalisation complète dans le groupement Nord.

• La réduction de 300 à 400 lits en 5 ans avec ouverture en parallèle d’alternatives à l’hospitalisation,
• La création de CATTP, de CMP, de places d’hospitalisation de jour mais aussi de lits ou places de réadaptation sociale.

2) Création de structures dans les groupements de secteurs Nord-Est et Centre

• Renfort des CMP,
• Création de lits ou places d’hospitalisation de jour, de CATTP, d’appartements thérapeutiques, d’accueil familial thérapeutique, de crise, de post-cure, de réadaptation sociale...

3) Réorganisation des alternatives dans le groupement Sud.

4) Poursuite du travail de réflexion et de planification en 1999 et par groupement de secteurs sur les articulations santé mentale/médico-social et les besoins de structures en ce domaine.

C - RENFORCEMENT DE LA PSYCHIATRIE INFANTO-JUVÉNILE NOTAMMENT ENVERS LES ADOLESCENTS

1) Mise à niveau minimum, en première priorité

• Centre Pontarlier-Morteau par conventionnement avec le Centre Hospitalier Universitaire ou le Centre Hospitalier de Novillars en fonction de la création future du 2ème inter-secteur et des redécoupages géographiques retenus : créations de CMP et CATTP,
• Nord-Est, Montbéliard-Maîche-Héricourt : renfort des équipes, créations de CMP, CATTP, places d’hospitalisation de jour.

2) Conventionnement entre le Centre Hospitalier Universitaire, Novillars et Pontarlier en vue de la création d’un nouvel inter-secteur dans le groupement Centre

Cette création est prévue à cinq ans. Le Centre Spécialisé sera chargé de ce projet et dans l’attente, la couverture des besoins de pédo-psychiatrie de l’ensemble de l’inter-secteur actuel (Novillars) sera assurée par conventionnement entre les établissements de Besançon, Novillars, Pontarlier.

3) Mise en œuvre d’une hospitalisation complète

• Nord-Est, création d’une unité d’hospitalisation pour adolescents,
• Centre Besançon-Novillars, création d’une unité d’hospitalisation aiguë pour adolescents, création de lits de crise, individualisation de lits et places en pédopsychiatrie au Centre Hospitalier Universitaire ou à défaut, dans une structure implantée en ville,
• Centre Pontarlier : création d’une unité d’hospitalisation complète et de jour,
• Organisation de structures de proximité d’hospitalisation mère-enfant.

4) Décentralisation de l’hospitalisation de l’enfant en Haute-Saône et individualisation des CMP pour enfants

Cette délocalisation s’accompagnera d’une restructuration des modalités de prise en charge de l’enfant et de l’adolescent avec unité de jour, unité d’hospitalisation complète et consultations pour la gestion des états de crise.

5) Renforcement des équipes de psychiatrie de liaison pour les services de pédiatrie et maternité notamment sur :

• Nord-Est (Montbéliard),
• Centre (Pontarlier).

6) Soutien à la création et à l’animation d’un réseau régional d’aide et de suivi des adolescents (action du programme régional de santé sur les suicides)

7) Suivi de l’action de coordination avec la justice : action expérimentale de “victimologie”

8) Création d’une unité médico-psychologique pour le groupement centre (action du programme régional de santé sur les suicides)

A - PRISE EN CHARGE DES PERSONNES SUICIDANTES

La Conférence Régionale de Santé de 1996 a placé le problème du suicide en Franche-Comté en première priorité.
Un programme régional de santé a été élaboré, les actions devant se dérouler sur la période 1998-2003. Ces actions s’inscrivent totalement dans la réflexion menée dans le cadre du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire “santé mentale” en vue de :

• harmoniser le recueil de données épidémiologiques au niveau régional et notamment les données de morbidité hospitalière sans oublier l’activité du service des urgences,
• favoriser la constitution de réseaux pluridisciplinaires permettant des actions de prévention, un suivi coordonné des personnes suicidantes, un accompagnement des familles, des informations réciproques,
• proposer la création d’une structure expérimentale spécifique pour adolescents en grande souffrance,
• favoriser la formation des acteurs en ce domaine,
• développer l’évaluation des actions et en assurer la valorisation.

Il est recommandé que les suicidants accueillis dans les services d’urgence ou dans des services de médecine soient dans tous les cas examinés par un psychiatre et que leur suivi après la sortie soit organisé par des relais extra-hospitaliers.

Des protocoles seront élaborés en commun entre psychiatres, somaticiens, urgentistes et travailleurs sociaux pour l’accueil des tentatives de suicide, en particulier dans les services d’urgence et pour définir la suite de l’hospitalisation.

B - QUALITÉ DES SOINS

Comme dans toute discipline médicale, la qualité des soins en psychiatrie se rapporte au patient et à sa prise en charge, à la détection et à la prévention des risques, au management des secteurs d’activité et à la gestion des ressources humaines, de la logistique et du système d’information ; néanmoins elle comporte pour la psychiatrie des aspects particuliers en lien, notamment, avec la spécificité de la maladie et de sa prise en charge.

1) Accueil et information du malade et de sa famille

Le Code de Déontologie Médicale (décret du 6 septembre 1995) dans le domaine de l’information et du consentement du malade ou de son représentant légal doit être appliqué
malgré les difficultés que cela peut présenter en psychiatrie.
Dans chaque établissement, il est souhaitable que soit mis en place un référent qualité
chargé de coordonner et de dynamiser la démarche qualité concernant notamment :

• l’accueil du patient,
• les informations à lui donner ainsi qu’à sa famille sur :
  • le diagnostic (informations minimales nécessaires),
  • les traitements,
  • l’importance de l’observance et le repérage des effets secondaires,
  • les modalités de participation de la famille au suivi et à la réadaptation du patient.
• la prise en charge hôtelière,
• le dossier patient : il comportera des éléments d’information communs à tous les services d’un même établissement et permettra le suivi de la personne.
• la lisibilité du dispositif sectorisé.

2) Éthique et psychiatrie

Il est indispensable que les acteurs disposent de références communes. À ce titre, les recommandations de la déclaration de Hawaii de 1977 forment des pistes de réflexion intéressantes pour les professionnels de psychiatrie, notamment sur la question essentielle du consentement du patient aux soins.

• Certaines des pratiques en santé mentale, surtout dans des cas extrêmes, sont délicates à mettre en place. Il s’agit, par exemple, du fonctionnement des chambres d’isolement mais aussi de l’utilisation de la contention physique.

Le premier exemple dispose actuellement de recommandations de l’ANAES qu’il appartient désormais aux professionnels de s’approprier.
Le deuxième exemple reste en question. Des propositions sont avancées mais sont celles uniquement de leur auteur comme dans le travail de thèse de C.DIMITRU.

En tout état de cause, un protocole de contention écrit et formalisé doit être mis en place par chaque équipe qui utilise cette méthode afin d’en limiter l’arbitraire.

• La notion de citoyenneté du malade mental doit être constamment présente dans les esprits mais aussi dans les pratiques. C’est pourquoi, en plus de la création réglementée des commissions de conciliation dans les centres hospitaliers, il apparaît nécessaire de promouvoir aussi dans chaque établissement la création d’un comité d’éthique sur lequel les professionnels pourraient s’appuyer.

Lors de l’établissement du bilan de l’existant il s’est avéré indispensable de développer le système d’information en psychiatrie. Pour ce faire un groupe technique est créé dans lequel sont présents l’ensemble des DIM intervenant en psychiatrie, des représentants de l’administration hospitalière, de l’ARH, (médecins, statisticiens, administratifs).

Son rôle était dans un premier temps d’harmoniser le recueil des données de la fiche patient utilisée dans tous les secteurs et de faire en sorte que les données issues de ces fiches patients soient homogènes et valides. Les méthodes de saisies sont donc étudiées et le guide de remplissage affiné.

Des formations seront organisées dans chaque établissement sous la responsabilité des Directeurs, par les DIM.

Le groupe technique “système d’information” doit :

• formaliser les contrôles de cohérence,
• rechercher des méthodes d’estimation des doublons et des moyens d’y remédier,
• tendre à développer un système en réseau d’abord inter-sectoriel, puis par groupement de secteurs,
• s’attacher à établir et programmer des plans d’analyse des données de la fiche patient adaptés aux différents destinataires finaux (professionnels de santé d’un secteur, d’un groupement de secteur, administrations hospitalières, services de l’État...),
• poursuivre la coordination des établissements et s’assurer de la validité des données et de leur analyse,
• favoriser et animer des réflexions régionales et promouvoir des outils
  communs relatifs au système d’information mais aussi à l’évaluation des pratiques et de la qualité des soins.

L’image des structures conditionne l’accès aux soins et la dynamique de réseau.

“Alors, si tout le monde s’accorde pour convenir que la souffrance psychique est une réelle préoccupation de Santé Publique il paraît nécessaire voire indispensable d’améliorer l’image et la communication en psychiatrie afin d’une part de faciliter l’accès aux soins et d’autre part d’atténuer le plus possible la perception négative de la discipline et de ses acteurs”.

Le travail effectué par le groupe technique “système d’information” va notamment permettre de diffuser des informations adaptées au différents publics concernés sur les données d’activité des secteurs issues des fiches patients.

L’évaluation des activités doit être quantitative et qualitative. Dans l’attente des données plus médicalisées, l’évaluation s’appuiera sur les rapports annuels de secteurs mieux renseignés et éventuellement complétés par des enquêtes spécifiques. Un travail sur les indicateurs en santé mentale a débuté lors du bilan de l’existant et sera poursuivi.

La mise au point de nouveaux outils d’information et d’évaluation sera recherchée en
concertation entre les professionnels par une plus grande implication des Départements d’Information Médicale dans le cadre du groupe technique “système d’information” dont sa composition pourrait être élargie aux universitaires et chercheurs.

La formation, la recherche et l’évaluation des pratiques reposent sur une collaboration étroite entre les intervenants universitaires, publics, associatifs, et libéraux. Au plan régional, en Franche-Comté, ces collaborations sont favorisées par l’existence de réseaux relationnels, par l’image de la psychiatrie au sein de la Faculté de Médecine et de Pharmacie, par la prise en compte de la santé mentale lors des Conférences Régionales de Santé, par les travaux de la Délégation Régionale à la Recherche Clinique, et par le dynamisme de la Société de Psychiatrie et de l’Association Régionale de Formation Médicale Continue en Psychiatrie de Franche-Comté.

Il apparaît nécessaire d’avoir une “action volontariste” en matière de recherche épidémiologique, de recherche clinique, dans l’appréciation du poids respectif des multiples facteurs de risque, en matière de recherche thérapeutique et d’évaluation des pratiques.

Les universitaires en psychiatrie, mais aussi les chercheurs méthodologistes et les médecins de santé publique peuvent ainsi avoir un rôle incitatif, afin d’élaborer des protocoles de recherche en collaboration avec les médecins des secteurs publics, libéraux et associatifs. Ceux-ci pourront être proposés dans le cadre du programme hospitalier de recherche clinique, qui a notamment pour thème possible la santé mentale.

Développer la recherche et l’évaluation des pratiques en santé mentale est un véritable enjeu qui doit être relevé en Franche-Comté. Le Centre Hospitalier Régional doit en être le pivot et l’animateur naturel.