L’ACCUEIL ET LE TRAITEMENT
DES URGENCES

A - CONSTAT   

Lors de l’enquête réalisée en décembre 1997 et janvier 1998 auprès des services accueillant des urgences, certaines difficultés ponctuelles ou liées au mode de fonctionnement des établissements ont été relevées :

• problèmes liés à l’organisation de l’accueil des patients : en effet, dans certains établissements, toutes les entrées sont réalisées par le service d’accueil des urgences, même lorsque le patient est adressé directement à un service particulier ou à un médecin précis. Il en résulte un encombrement du service par des personnes qui ne relèvent pas d’une prise en charge au titre des urgences,
• certains services ont un important taux de “reconvocation” des patients,
• des activités qui ne relèvent pas toujours directement de la vocation d’un service d’accueil et de traitement des urgences. Des améliorations doivent être trouvées pour la prise en charge en interne ou en externe des urgences à caractère social, des consultations du fait de l’absence de recours à un médecin libéral.
  

Quant au personnel, il convient de constater le manque de professionnels répondant aux critères définis par le code de la santé publique, notamment médecins “seniors”, quel que soit le type de service (SAU, UPATOU, SAMU et SMUR). En effet, le personnel médical, souvent en nombre insuffisant, est en plus commun au service d’accueil et de traitement des urgences, au SMUR et voire au SAMU.

En ce qui concerne les locaux, pour certains d’entre eux, il a été constaté notamment un manque de surface, une mauvaise organisation spatiale des services pouvant générer des dysfonctionnements au niveau de l’accueil des patients et de leur prise en charge. Des difficultés peuvent également être liées à l’implantation géographique de ces services au sein de l’établissement.

B - PROPOSITIONS D’ORGANISATION

1) DISPOSITIONS D’ORDRE GÉNÉRAL

L’intervention de chaque établissement s’inscrira dans le cadre de procédures écrites destinées à la mise en place d’éléments d’organisation relatifs à :

• la prise en charge des patients faisant appel à ces services à des fins de consultation : dispositif d’orientation vers la médecine libérale en coopération avec celle-ci, mise en place éventuelle de centre de santé dans les SAU permettant aux patients de bénéficier du tiers payant,
  
• l’organisation inter-service de façon à ce que les entrées programmées ou à la demande d’un praticien pour un service déterminé ne s’effectuent pas systématiquement par le service d’urgence,
  
• l’accueil des patients après intervention du SMUR nécessitant une prise en charge immédiate dans une unité de réanimation, de soins intensifs ou un service particulier lorsque le diagnostic est posé,
  
• l’examen systématique dès l’arrivée du patient par un médecin thèsé qui sera chargé de déterminer si le patient relève d’une prise en charge par le service des urgences, nécessite un transfert immédiat vers l’un des services de l’établissement ou un service adapté d’un autre établissement ou s’il s’agit d’une simple demande de consultation,
  
• la réponse à l’accueil spécialisée, les dispositions sont précisées dans le schéma et concernent les accueils spécifiques (urgences cardiologiques, psychiatriques, accueil des suicidants, urgences pédiatriques, accueil des victimes de violences sexuelles et des personnes âgées, accès aux soins des personnes démunies),
  
• la prise en charge de la douleur aiguë au sein des services, en application des dispositions spécifiques à ce domaine du code de la santé publique et des orientations nationales de la politique de santé publique,
  
• l’admission dans les unités d’hospitalisation les plus adaptées lorsque celle-ci est nécessaire.
  
  Des unités d’hospitalisation de courte durée pourront être mises en place. Toutefois, la durée de séjour du patient au sein de ces unités devra rester inférieure à 24 heures.
  
  Les formalités d’admission devront pouvoir être effectuées au sein du service, de l’unité ou du pôle spécialisé, notamment par le respect des dispositions réglementaires prévoyant la
  présence d’un agent chargé des admissions, et ceci afin d’éviter aux accompagnants de se déplacer au bureau des entrées, en particulier lorsqu’il s’agit de l’accueil d’enfants.
  
  Afin de permettre aux services, unités d’accueil des urgences mais également aux SAMU et à l’ensemble des établissements de disposer d’informations en temps réel quant au nombre de places disponibles dans les services de soins de courte durée, de suite ou de longue durée, il sera recherché la mise en place d’un système d’information accessible à tous les professionnels hospitaliers et si possible commun à tous les établissements de santé de la région. Cette base de données devra faciliter le dégagement des services d’urgence et des unités de médecine souvent saturés par des personnes en attente de placement,
  
• l’organisation spatiale en vue de développer un lieu d’accueil unique. Il peut être proposé à chaque établissement de mener une étude destinée à améliorer les locaux des services, pôles ou unités d’accueil des urgences dans le souci d’un accueil unique quel que soit le type d’urgences (hors pôle spécialisé). On recherchera une efficacité optimale, en matière de respect de la confidentialité, de séparation des circuits pour l’accueil d’enfants et de conditions d’attente des accompagnants.

La loi n° 98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre l’exclusion a modifié le code de la santé publique, notamment ses articles L. 711-3, L. 711-4 et L. 711-7, en précisant les conditions dans lesquelles les établissements de santé participant au service public hospitalier concourent à la lutte contre l’exclusion.

L’article L. 711-3-7 du code de la santé publique stipule que le service public hospitalier concourt “à la lutte contre l’exclusion sociale, en relation avec les autres professionnels et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l’insertion et de la lutte contre l’exclusion, dans une dynamique de réseaux”.
L’article L 711-4 précise que les établissements doivent s’assurer “qu’à l’issue de leur admission ou de leur hébergement, tous les patients disposent des conditions d’existence nécessaires à la poursuite de leur traitement. À cette fin, ils orientent les patients sortants, ne disposant pas de telles conditions d’existence, vers des structures prenant en compte la précarité de leur situation”.

Les établissements du service public hospitalier contribueront à l’objectif global de prévention, de lutte contre l’exclusion et de réinsertion des patients dans le circuit d’accès aux soins dès leur accueil dans les services de soins, les services, unités ou pôles spécialisés d’accueil et de traitement des urgences en collaboration avec l’ensemble des acteurs de ce domaine : associations, médecins libéraux, professions paramédicales, DDASS, conseils généraux, CCAS, caisses d’assurance maladie, ...

Le personnel, en particulier dans les structures d’urgences, établira un lien entre la personne en situation de précarité et les services sociaux. Si son état ne justifie pas une hospitalisation, une information lui sera fournie sur ses droits sociaux, les structures d’accueil et d’accompagnement pouvant la prendre en charge et ses démarches seront facilitées en ce sens. Elle pourra également être orientée vers un interlocuteur participant au service de veille sociale qui sera mis en place en application de l’article 157 de la loi du 29 juillet 1998 précitée.

Une formation adaptée à cette prise en charge sera dispensée de façon prioritaire aux personnels des urgences de façon à garantir ce dispositif.

En outre, des permanences d’accès aux soins de santé seront mises en place dans chacun ou à proximité de chacun des services d’accueil et de traitement des urgences (SAU) avant le 31 décembre 2000. Ces permanences pourront être étendues en tant que de besoin, selon les situations locales, auprès des unités de proximité d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences.

Chaque établissement décrira l’ensemble du dispositif qui sera instauré pour faciliter l’accès aux soins des personnes en situation de précarité lors du dépôt de la demande d’autorisation à pratiquer l’activité d’accueil et de traitement des urgences. Les conventions, prévues à l’article L. 711-7-1 du code de la santé publique, seront conclues avec l’État. Elles prévoiront “la prise en charge des consultations externes, des actes diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des traitements qui seront délivrés gratuitement aux personnes en situation de précarité“.

3) LE FONCTIONNEMENT EN RÉSEAU ET LES MODALITÉS DE COOPÉRATION

a) En intra et en inter-hospitalier

En interne, les établissements développeront des protocoles inter-services permettant un transfert rapide des patients au sein de l’unité d’hospitalisation adaptée à sa prise en charge. D’autre part, dans l’attente de la mise en place d’un système régional d’information en temps réel des places disponibles dans les différents établissements de santé, il sera recherché au sein de chacun des établissements accueillant des urgences un dispositif d’information relatif aux possibilités d’hospitalisation de chaque service accessible par l’ensemble des acteurs de l’établissement.

Les modalités de recours aux médecins de spécialité à titre de consultant par les services, pôles ou unités d’accueil des urgences seront également l’objet de protocole déterminant en particulier les modalités de recours, de garde ou d’astreinte, la qualification des praticiens et les délais d’intervention.

Des conventions conclues entre chacun des SAU, pôles spécialisés et UPATOU et le Centre Hospitalier Universitaire préciseront les modalités de transfert et de prise en charge des patients dont l’état de santé nécessitera un transfert au Centre Hospitalier Universitaire et d’information du SAMU - Centre 15. Il en sera de même entre les UPATOU et leur SAU de rattachement ; ces conventions pourront avoir la forme de contrat relais.

Un contrat dit relais peut être conclu entre l’établissement siège d’une unité de proximité d’accueil et de traitement des urgences et tout autre établissement de santé qui dispose des compétences médicales, des moyens humains et technologiques nécessaires à la prise en charge et au traitement sans délai des patients orientés vers lui. Le contrat précise les disciplines et les activités de soins ou les états pathologiques pour lesquels ce dernier établissement s’engage à remplir cette mission, ainsi que les moyens qui y sont affectés, notamment les gardes. Il fixe le calendrier et les horaires d’accueil des patients. Le contrat prévoit également l’évaluation périodique des conditions de réalisation des engagements souscrits. Il comporte obligatoirement des mentions prévoyant qu’il est suspendu ou dénoncé en cas de mauvaise exécution ou de non exécution du contrat.

Le projet de contrat est, préalablement à sa signature, soumis à l’approbation de la commission exécutive de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation.

b) La participation de la médecine libérale

La participation de la médecine libérale à la prise en charge des urgences sera recherchée en liaison avec l’Union Régionale des Médecins Libéraux de Franche-Comté. Les médecins libéraux pourraient notamment intervenir dans le cadre de la prise en charge des patients faisant appel aux services d’urgences à des fins de consultation et de l’accès aux soins des personnes en situation de précarité.