| I - LA DÉFINITION DES STRUCTURES ET LEURS MOYENS |
La prise en charge des urgences en intra-hospitalier est articulée autour de trois types de structures : les services d’accueil et de traitement des urgences (SAU), les unités de proximité d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences (UPATOU) et les pôles spécialisés d’accueil et de traitement des urgences (POSU). Par ailleurs des urgences spécifiques font l(objet d'accueils spécialisés.
A - LES SERVICES D’ACCUEIL ET DE TRAITEMENT DES URGENCES
1) LEURS MISSIONS
Un service d'accueil et de traitement des urgences doit accueillir; sans sélection, 24 heures sur 24, tous les jours de l’année, toute personne se présentant en situation d’urgence y compris psychiatrique, et la prendre en charge, notamment en cas de détresse et d’urgences vitales.
Il est organisé en service, département ou fédération dans les établissements publics et en unité individualisée placée sous la responsabilité d’un médecin coordonnateur dans les établissements privés.
2) LEUR PERSONNEL
a) Le personnel médical
La responsabilité médicale du service d'accueil et de traitement des urgences doit être assurée par un médecin répondant aux conditions prévues par l’article L.356 du code de la santé publique.
Il doit disposer d’une formation à la prise en charge
des urgences par une qualification universitaire et par une expérience professionnelle de
deux ans dans un service d’urgences. L’obligation de qualification universitaire
ne sera obligatoire qu’à compter du 10 mai 2000.
Dans les établissements de santé publique, ce médecin est un praticien hospitalier.
La composition de l’équipe médicale doit permettre, 24 heures sur 24 et tous les jours de l’année, de garantir la présence minimale d’un médecin thèsé qui assurera l’examen de tout patient à son arrivée au service.
Ces médecins sont titulaires d’une qualification
universitaire à la prise en charge des urgences ou disposent d’une expérience
professionnelle d’au moins un an dans un service accueillant des urgences.
Dans les établissements publics de santé, ces médecins ont obligatoirement la qualité
de praticien hospitalier, de praticien des hôpitaux, d’assistant, d’attaché,
de médecin contractuel ou vacataire.
Le recours à un médecin de l’établissement exerçant en :
doit être possible à tout moment. Par ailleurs, le service doit pouvoir faire venir à tout moment tout autre médecin de l'établissement ainsi que tout médecin de la pathologie en cause, notamment un pédiatre.
Selon la nature et la fréquence des urgences comportant des aspects psychiatriques, le service s’assurera la présence d’un psychiatre en son sein 24 heures sur 24, tous les jours de l’année, ou pourra faire appel à celui présent dans le service d’urgences psychiatriques lorsqu’il est organisé dans l’établissement siège du SAU.
b) Le personnel non médical
L’encadrement de l’équipe paramédicale du service d'accueil et de traitement des urgences est assuré par un cadre infirmier. En son absence, l’encadrement pourra être assuré par l’un des cadres de permanence dans l’établissement qui sera alors détaché au service des urgences.
Le service devra disposer 24 heures sur 24, tous les jours de l’année, de deux infirmiers diplômés d’Etat chargés de dispenser les soins aux patients. Ce nombre sera majoré en fonction du nombre de passages et de leur répartition journalière ou hebdomadaire.
L’équipe paramédicale sera complétée par un infirmier diplômé d’Etat ayant acquis une expérience en psychiatrie, présent 24 heures sur 24, tous les jours de l’année, soit dans le service, soit au sein du service d’urgences psychiatriques lorsqu’il est organisé dans l’établissement siège du SAU.
Le service comprendra également :
Les membres de l’équipe paramédicale doivent avoir acquis une formation à la prise en charge des urgences, soit au cours de leurs études, soit par une formation ultérieure.
3) LEUR ÉQUIPEMENT
L’établissement siège d’un service d'accueil et de traitement des urgences doit disposer :
Il est recommandé que des astreintes (ou gardes) de personnel médical et de personnel non médical soient assurées pour rendre opérationnelles les dispositions relatives à la mise à disposition du bloc opératoire, l'utilisation des moyens d'imagerie et à la pratique des examens de laboratoire (à mentionner obligatoirement dans la convention s'il est fait appel à un laboratoire extérieur à l'établissement siège du SAU).
B - LES UNITÉS DE PROXIMITÉ D'ACCUEIL, D'ORIENTATION ET DE TRAITEMENT DES URGENCESUne unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences doit accueillir sans sélection tous les jours de l'année, 24 heures sur 24, toute personne se présentant en situation d'urgence, y compris psychiatrique, et procéder à son examen clinique.
L'UPATOU traite dans ses locaux et avec ses moyens tous les jours de l'année, 24 heures sur 24,
Cette unité oriente les patients dont l'état nécessite des soins qu'elle ne peut dispenser elle-même :
Elle est organisée en service, département ou fédération dans les établissements publics et en unité individualisée placée sous la responsabilité d’un médecin coordonnateur dans les établissements privés.
La responsabilité médicale de l'unité de
proximité d'accueil, d'orientation et de traitement des urgences doit être assurée par
un médecin répondant aux conditions prévues par l’article L.356 du code de la
santé publique.
Il doit disposer d’une formation à la prise en charge des urgences par une
qualification universitaire et par une expérience professionnelle de deux ans dans un
service d’urgences. L’obligation de qualification universitaire ne sera
obligatoire qu’à compter du 10 mai 2000.
Dans les établissements de santé publics, ce médecin est un praticien hospitalier.
La composition de l’équipe médicale doit
permettre de garantir, 24 heures sur 24 et tous les jours de l’année, la présence
minimale d’un médecin thèsé qui assurera l’examen de tout patient à son
arrivée au service.
Ces médecins sont titulaires d’une qualification universitaire à la prise en charge
des urgences ou dispose d’une expérience professionnelle d’au moins un an dans
un service accueillant des urgences.
Dans les établissements publics de santé, ces médecins ont obligatoirement la qualité
de praticien hospitalier, de praticien des hôpitaux, d’assistant, d’attaché,
de médecin contractuel ou vacataire.
Cette équipe peut, en tant que de besoin, faire appel aux autres médecins de l'établissement. Elle doit pouvoir faire venir un psychiatre à tout moment.
b) Le personnel non médical
L’encadrement de l’équipe paramédicale de l'unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences est assuré par un cadre infirmier. En son absence, l’encadrement pourra être assuré par l’un des cadres de permanence dans l’établissement qui sera alors détaché au service des urgences.
La composition de l'équipe doit être suffisante pour qu'au moins un infirmier diplômé d'Etat soit effectivement présent 24 heures sur 24, tous les jours de l'année, pour dispenser les soins aux patients.
L'équipe paramédicale peut comprendre, en tant que de besoin, un infirmier ayant acquis une expérience professionnelle dans un service de psychiatrie ; à défaut elle doit pouvoir en faire venir un sans délai.
L'unité comprend également des aides-soignants et des agents de service.
Les membres de l’équipe paramédicale doivent avoir acquis une formation à la prise en charge des urgences, soit au cours de leurs études, soit par une formation ultérieure.
3) LEUR ÉQUIPEMENT
L'unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences doit disposer :
C - LES PÔLES SPÉCIALISÉS D'ACCUEIL ET DE TRAITEMENT DES URGENCES
À titre exceptionnel, un établissement de santé peut
être autorisé à faire fonctionner un service d'accueil et de traitement des urgences,
appelé pôle spécialisé d'accueil et de traitement des urgences, de façon à prendre
en charge sans sélection, 24 heures sur 24, tous les jours de l'année, sur un site
unique, soit principalement les enfants malades ou blessés, soit, de façon
prépondérante et hautement spécialisée, des affections touchant un même organe ou
altérant une même fonction.
Il est organisé en service, département ou fédération dans les établissements publics
et en unité individualisée placée sous la responsabilité d’un médecin
coordonnateur dans les établissements privés.
2) LEUR PERSONNEL
Le médecin responsable et les membres de l'équipe médicale doivent également exercer la spécialité correspondant à la discipline ou à l'activité de soins concernées.
La responsabilité médicale du pôle spécialisé
d'accueil et de traitement des urgences doit être assurée par un médecin répondant aux
conditions prévues par l’article L.356 du code de la santé publique.
Il doit disposer d’une formation à la prise en charge des urgences par une
qualification universitaire et par une expérience professionnelle de deux ans dans un
service d’urgences. L’obligation de qualification universitaire ne sera
obligatoire qu’à compter du 10 mai 2000.
Dans les établissements de santé publique, ce médecin est un praticien hospitalier.
La composition de l’équipe médicale doit
permettre de garantir, 24 heures sur 24 et tous les jours de l’année, la présence
minimale d’un médecin thèsé qui assurera l’examen de tout patient à son
arrivée au service.
Ces médecins sont titulaires d’une qualification universitaire à la prise en charge
des urgences ou dispose d’une expérience professionnelle d’au moins un an dans
un service accueillant des urgences.
Dans les établissements publics de santé, ces médecins ont obligatoirement la qualité de praticien hospitalier, de praticien des hôpitaux, d’assistant, d’attaché, de médecin contractuel ou vacataire.
Le cas échéant et selon le type de patients ou de pathologies susceptibles d'être pris en charge par le pôle spécialisé, le recours à un médecin de l’établissement exerçant en :
doit être possible à tout moment.. Par ailleurs, le pôle doit pouvoir faire venir à tout moment tout autre médecin de l'établissement ainsi que tout médecin traitant de la pathologie en cause, notamment un pédiatre.
Selon la nature et la fréquence des urgences accueillies par le pôle et comportant des aspects psychiatriques, il devra pouvoir faire appel, sans délai, à un psychiatre qui exerce soit :
L’encadrement de l’équipe paramédicale du pôle spécialisé d'accueil et de traitement des urgences est assuré par un cadre infirmier. En son absence, l’encadrement pourra être assuré par l’un des cadres de permanence dans l’établissement qui sera alors détaché au service des urgences.
Le pôle devra comprendre 24 heures sur 24, tous les jours de l’année, deux infirmiers diplômés d’Etat chargés de dispenser les soins aux patients. Ce nombre sera majoré en fonction du nombre de passages et de leur répartition horaire ou journalière.
Selon la nature et la fréquence des urgences accueillies par le pôle et comportant des aspects psychiatriques, il devra pouvoir faire appel sans délai à un infirmier ayant acquis une expérience professionnelle dans un service de psychiatrie, soit exerçant dans l’établissement siège du pôle, soit par voie de convention avec un établissement assurant le service public hospitalier et participant à la lutte contre les maladies mentales auxquels sont rattachés les secteurs psychiatriques existant dans l'aire d'attraction géographique du pôle spécialisé d'accueil et de traitement des urgences.
Le service comprendra également :
Les membres de l’équipe paramédicale doivent avoir acquis une formation à la prise en charge des urgences, soit au cours de leurs études, soit par une formation ultérieure.
3) LEUR ÉQUIPEMENT
Un pôle spécialisé d'accueil et de traitement des urgences doit disposer de tout moyen technique indispensable à la prise en charge des urgences qu'il accueille, notamment :
Il est recommandé que des astreintes (ou gardes) de personnel médical et de personnel non médical soient assurées pour rendre opérationnelles les dispositions relatives à la mise à disposition de l'unité de réanimation et du bloc opératoire, l'utilisation des moyens d'imagerie et à la pratique des examens de laboratoire (à mentionner obligatoirement dans la convention s'il est fait appel à un laboratoire extérieur à l'établissement siège du pôle).
D - LES ACCUEILS SPÉCIALISÉS
1) LES URGENCES CARDIOLOGIQUES
L'organisation de la prise en charge des urgences cardiologiques est l'objet d'un développement dans le document général établi pour le schéma régional d'organisation sanitaire de deuxième génération.
Cette organisation précise les niveaux de compétence, pose les fondements d'un réseau de coopération entre les différents sites qui doit permettre d'améliorer la prise en charge précoce des infarctus du myocarde tout en assurant une égalité géographique d'accès aux soins.
L'objectif est de traiter tout infarctus du myocarde dans un délai inférieur à une heure après le début des troubles. La réponse à l'urgence est conditionnée par la mise en œuvre d'une collaboration étroite entre l'ensemble des professionnels libéraux et hospitaliers et s'appuie sur :
Il convient que chaque service d'accueil et de traitement des urgences et chaque unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences soient équipés des matériels lui permettant d'accéder au réseau de télémédecine qui sera mis en place.
Par ailleurs, il est rappelé que tout service d'accueil et de traitement des urgences doit pouvoir faire appel sans délai au cardiologue de garde au sein de l'établissement.
2) LES URGENCES PSYCHIATRIQUES ET L'ACCUEIL DES SUICIDANTSL'organisation de la prise en charge des urgences psychiatriques relèvera en partie des dispositions du schéma régional d'organisation sanitaire en santé mentale. Néanmoins, il conviendra d'apporter une réponse optimale aux urgences accueillies dans les services ou unités d'accueil d'urgences générales en mettant en œuvre les dispositions réglementaires relatives au personnel médical et paramédical. Cette prise en charge sera favorisée par la mise en place auprès des services d'accueil et de traitement des urgences de structures intersectorielles de psychiatrie comportant des lits de courte durée (durée de séjour inférieure à 48 heures) pouvant impliquer des médecins généralistes.
En outre, tout établissement siège d'un service d'accueil et de traitement des urgences ou d'une unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences conclura une convention avec les établissements assurant le service public hospitalier et participant à la lutte contre les maladies mentales auxquels sont rattachés les secteurs psychiatriques existant dans l'aire d'attraction géographique du service d'accueil et de traitement des urgences ou d'une unité de proximité.
Cette convention précisera :
Ces conventions seront jointes au dossier de demande d'autorisation de pratiquer l'activité d'accueil et de traitement des urgences.
En ce qui concerne la prise en charge des personnes suicidantes, les services d'accueil et de traitement des urgences, pôles spécialisés en tant que de besoin, et les unités de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences participeront à la mise en œuvre des objectifs du programme régional d'actions de santé publique "Dépression – suicide chez les jeunes et les personnes âgées", notamment :
Les modalités de cette participation seront définies dans le dossier de demande d'autorisation de pratiquer l'activité d'accueil et de traitement des urgences.
3) LES URGENCES PÉDIATRIQUESLes urgences néonatales sont traitées dans le schéma régional d'organisation sanitaire relatif à la périnatalité.
La prise en charge des urgences pédiatriques se fera à Besançon au sein d'un pôle spécialisé d'accueil et de traitement des urgences spécifique. Pour les autres services ou unités, en fonction de l'importance du nombre d'enfants accueillis, il est recommandé la mise en œuvre de locaux réservés aux enfants (salle d'attente, box) et de circuits séparés de façon à ce qu'ils ne côtoient pas les autres patients.
Par ailleurs, tout SAU ou UPATOU devrait pouvoir faire appel à tout moment à un pédiatre dans un délai maximal d'une heure.
4) L'ACCUEIL DE VICTIMES DE VIOLENCES SEXUELLESLes modalités d'accueil des victimes de violences sexuelles ont fait l’objet de la circulaire DGS/DH n° 97-380 du 27 mai 1997 dont les principales préconisations sont reprises ci-après.
a) La prise en charge des victimes
L'accueil en urgence des personnes victimes de violences ou de mauvais traitement est assuré dans tous les établissements de santé dotés soit d'un service d'accueil d'urgence, soit d'un service de gynécologie – obstétrique, pour les violences sexuelles accomplies sur des personnes de sexe féminin, soit d'un service de pédiatrie pour les différents types de maltraitances à enfant.
Cet accueil en urgence répondra à trois finalités :
Cet accueil sera possible 24 heures sur 24 quel que soit l'âge de la victime et se fera en liaison avec le service de médecine légale lorsqu'il existe au sein de l'établissement. À défaut il pourra être fait appel au pôle de référence régional.
Le médecin qui a accueilli la victime veillera à ce qu'un suivi ultérieur soit assuré et une nouvelle consultation devra lui être proposée dans les semaines suivantes.
b) Le pôle de référence régional
Le pôle de référence régional a pour missions :
Un pôle de référence doit avoir la possibilité d'accueillir les victimes 24 heures sur 24, disposer d'un plateau technique avec service d'accueil d'urgence, service de gynécologie – obstétrique, service de pédiatrie et des liaisons avec le service de médecine légale et les secteurs de psychiatrie.
Un médecin responsable est identifié et spécialement chargé :
La prise en charge des personnes âgées en établissement de santé fait l'objet d'un volet du schéma régional d'organisation sanitaire de deuxième génération.
Il convient toutefois d'insister sur la nécessité de mise en place au sein des services et unités d'accueil des urgences d'une démarche permettant un accueil adapté et des soins de qualité. Pour ce faire, les procédures et les filières d'accueil des personnes âgées doivent être clarifiées.
La gériatrie hospitalière doit être accessible aux malades ambulatoires pour éviter les hospitalisations non justifiées et réduire le nombre d'hospitalisations de "pseudo" urgence. L'accès direct à la médecine gériatrique sera favorisé par la formation du médecin généraliste à la gériatrie et par l'instauration d'une collaboration entre les services hospitaliers et le médecin généraliste afin de lui apporter leur expertise.
La gériatrie hospitalière doit être accessible directement aux malades. Lorsque l'admission s'effectue par les services ou unités d'urgence, l'évaluation et l'orientation sont réalisées en coordination avec le service de gériatrie ou l'équipe mobile de gérontologie lorsqu'ils existent dans l'établissement. A défaut, les services ou unités d'urgences doivent pouvoir faire appel rapidement à un médecin gériatre.